多发伤的护理查房3

护理查房莆田市第一医院急诊科多发伤（脑、胸、腹）概 念多发伤其中任何一处损伤都可危及生命两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤同一致伤因子病因机械性的钝力和利器两大类：1.钝力包括各种原因的撞击如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。2.利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。3.应当指出平时多发伤的病因主要是交通事故。多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别 多处伤 是指同一部位或脏器有两处以上的损伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。 复合伤 是由两种或两种以上的自伤因素同时或相继用于人体所造成的损伤，且有一处危及生命的伤害。如核爆炸时冲击伤合并辐射烧伤，机械伤合并化学生物伤。 联合伤 是指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤，也就是造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。分类凡具备以下伤情两项或两项以上者可确定为多发伤1.头颅伤：颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）2.颈部伤：颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤：可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。 分类4.腹部伤：腹腔大出血或内脏器官破裂（如 肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折 :由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤：四肢或全身广泛撕裂伤。 抵抗力低容易感染伤情复杂处理矛盾伤情复杂容易漏诊伤情严重休克率高伤情变化快死亡率高多发伤特点第二高峰第三高峰第一高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 出现在伤后 68h之内，称为抢救的 “黄金时间 ”。死亡原因主要脑内，硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂、骨盆及股骨骨折及多器官功能衰竭。伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。 . 三大死亡高峰案 例 病情：患者林某，男， 25岁，高处坠落后人事不省 2.5小时，伴胸腹部疼痛。于2015-10-02 14:15急诊平车入抢救室。案 例 体格检查：T36.8 ， P164次 /分， R38次 /分，BP130/80mmHg,SPO286%。神志深昏迷 ,双侧瞳孔直径 2.5mm,对光反射消失，头顶部肿胀明显，双肺闻及湿啰音，双侧胸部叩诊浊音，腹膨隆，腹肌紧张，肠鸣音减弱，四肢等全身多处可见软组织挫擦伤，大小便失禁，查体不合作，四肢肌张力低下。双侧巴氏征未引出。 2015-10-02 14:15 吸氧、心电监护、给药（是否用降颅压药？）， 建立两条静脉路，抽动、静脉血标本，保持呼吸道路通畅。 2015-10-02 14:20 腹腔穿刺抽出不凝血。 2015-10-02 14:24 患者 SPO2 58%，请麻醉科行经口气管插管，插管深度 24cm,予简易呼吸器辅助呼吸，患者 SPO2 95%,P152次 /分。诊治经过诊治经过 2015-10-02 14:27 患者出现全身抽搐，神经外科会诊予地西泮 10mg静脉注射后患者抽搐缓解。 2015-10-02 14:55 患者再次出现全身抽搐， SPO2下降，双肺大量湿啰音，予地西泮10mg iv，呋塞米 20mg iv后抽搐缓解， SPO2 100%。影像学检查 2015-10-02 14:58 使用简易呼吸器辅助呼吸行颅脑、颈椎、胸、腹部 CT检查 结果：1.额骨骨折，考虑人字缝分离骨折2.左额颞部硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血3.双侧多发性肋骨骨折（右侧 1 9肋，左侧 5 9肋），右肺挫裂伤，右侧血气胸，左侧血气胸4.脾脏血肿，肝小叶破裂，胃小肠挫伤5.双肾挫伤，后腹膜血肿实验 室 检查 血象检查： 白细胞 33.710 9/L，中性粒细胞百分比 79.14%，血红蛋白 15g/L 生化全套： 谷草转氨酶 72u/L,肌酐38umol/L，钾 3.49mmol/L,乳酸 4.5mmol/L, 血气分析： PH 7.256， PaCO2 51.1mmHg, PaO2 74mmHg,Na+135mmol/L, 凝血全套： D-二聚体 1.25mg/L,凝血酶原时间 15.20秒。 血型测定并备血患者去向 2015-10-02 15:38 患者收入重症医学科，送入手术室行剖腹探查术，经口插管接呼吸机辅助呼吸。入院诊断 1.多发伤 2.特重型颅脑损伤（额骨骨折，左额颞部硬膜下血肿，少许蛛网膜下腔出血） 3.双侧多发性肋骨骨折（右侧 1 9肋，左侧 5 9肋），右肺挫裂伤，右侧血气胸，左侧血气胸 4.脾脏血肿，肝小叶破裂，胃小肠挫伤 5.双肾挫伤，后腹膜血肿该患者的护理问题 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.营养失调 4.有感染的危险 5.疼痛 6.焦虑、恐惧 7.自理能力缺陷 8.语言沟通障碍 9.潜在并发症：失血性休克、呼吸循环衰竭护理措施 1.清理呼吸道无效 与气管插管、痰液不能自行咳出有关u密切观察患者呼吸频率、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。u按需吸痰u病情允许时抬高床头 30-45u适宜的气道湿化u遵医嘱给予化痰药物应用护理措施 2.气体交换受损 与肺挫伤有关u给氧，气管插管，必要时机械辅助通气。u及时吸痰，保持呼吸道通畅u密切观察患者自主呼吸情况及咳嗽咳痰情况、血氧饱和度、血气分析结果。护理措施 3.营养失调 低于机体需要量 与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关u静脉路补充营养、水份及必需氨基酸、电解质、维生素。u记 24h出入量。评估患者营养状况。u监测实验室有关指标的变化。u尽早实施肠内营养。u选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化，适量纤维素饮食。护理措施 4.有感染的危险 与留置各种管路、外伤有关u密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。u保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。u做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，无菌操作。u遵医嘱使用抗生素。护理措施 5. 疼痛 与出血刺激脑血肿及全身多处损 伤有关u协助患者取舒适有效的体位，保持情绪稳定u安抚患者，做好心理护理。u尽量减少搬动，缓解疼痛。必要时给予止痛剂。u提供安静的病房环境。u争取家庭及社会支持。护理措施 6.焦虑、恐惧 与突然发病，缺乏疾病相关 知识有关u向病人讲解疾病的相关知识。u多与患者交流，做好心理护理，建立信心以减轻恐惧情绪。u必要时遵医嘱使用镇静剂。护理措施 7.自理能力缺陷 与受伤后功能受限有关u做好基础护理和生活护理，满足患者需求