急诊心电图讲座ppt

L/O/G/O承德市中心医院急诊科程瑞年急诊心电图讲座急诊中某些心电图异常的再评估 心电图检查是急诊病人的常规检查，某些异常心电图表现由于急诊病人发病急，病史资料有限，很难立即得出结论。今天我将就一些相关问题与大家共同讨论，学习。第一节 对窦性心率的新认识 窦性心率的正常范围及影响因素 窦性心率加快的危险性 窦性心率的控制目标（一）窦性心率的正常范围及影响因素 目前认为，健康成人的正常窦率应为 5075 bpm，静息窦率 80 bpm属于异常范围，应寻找原因并予以纠正。多种因素可影响窦性心率，目前已知因素为： 窦房结起搏细胞及离子通道的状态， 呼吸及颈动脉窦感受器的反射情况 中枢及自主神经状态 内分泌及交感神经状态 温度 遗传、性别、种族、个体及生活方式 心肌的表型 窦房结内其他受体的状态等。（二）窦性心率加快的危险性 1.年龄增长但窦率加快，常反映代谢紊乱的存在，如血压、血糖或血脂水平升高，以及肥胖、吸烟和饮酒等。 2.多项在健康者及高血压患者中进行的研究已证实，心率加快是心血管疾病的独立危险因素，导致心血管病死率升高 3.各种心血管疾病均存在心率快者预后差的现象，且静息心率是心血管疾病的独立危险因素。 4.多数现代指南几乎均认为，稳定性冠心病患者的静息心率应维持在 5560 bpm。 5.有研究应用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（ CCB）使此类患者静息心率平均下降 10 bpm，心脏性死亡、猝死及总死亡随之分别减少 30%、 29%及 20%。 6.静息窦率均是心脏猝死的独立危险因素。此外，窦率 80 bpm还是冠脉斑块破裂的独立危险因素，可致急性心肌梗死。心肌梗死患者的心率平均下降 10 bpm，总死亡及心脏死亡可减少 20%及30%。 第二节 Brugada波和 Brugada综合征 Brugada波分型及临床意义 鉴别诊断（一） Brugada波分型及临床意义 1.研究发现， Brugada综合征的心电图存在 、 和 型 Brugada波（ 表 1）， 型和 型多见（约 58/万）， 型少见，仅为 12/万（ 图 2）。 2.研究还发现了 Brugada波的 3个特性： 多变性，即各型之间可以互相转换； 间歇性，即同一个体的 Brugada波可能此时出现，彼时消失； 隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件下才显现，或从不典型变为典型。 3.特征性的 ST段下斜型抬高及 T波倒置可确认 型 Brugada波，而其他两型与之明显不同。只有 型 Brugada波才具有诊断 Brugada综合征的意义，而 型、 型 Brugada波不具诊断价值。 （二）鉴别诊断 由于各型 Brugada波可以相互转化，部分患者的 型Brugada波也可能不典型，因此对有不典型 型Brugada波或仅有 型或 型 Brugada波的患者，须证实或排除 型 Brugada波的存在，可采用以下方法 1. 抬高肋间记录法：将心电图胸前 V1V3导联记录的部位向上移动 12个肋间，再记录心电图 2. 药物激发试验：给患者注射 类 Na+通道阻滞剂（如阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药物可使患者的 型 Brugada波显露或变得更典型 3. 其他：可促使 型 Brugada波出现的其他因素包括电转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、 受体阻滞剂等，尤其当患者饮酒或发热时， 型 Brugada波出现几率较高。第三节 关注缺血性 J波 缺血性 J波 心肌缺血超急性期改变 缺血性 J波是猝死预警新指标 J波综合症（一）缺血性 J波 心肌缺血超急性期改变 1.缺血性 J波是新发现的超急期 ECG改变。在动物试验中的急性心肌缺血期模型及 ACS患者ECG中均发现有一定比例出现缺血性 J波。换言之，在急性心梗、心绞痛、经皮冠脉介入或运动试验等情况下发生急性心肌缺血时，均可能出现缺血性 J波。 2.（图 1）为一例心梗患者的 ECG， （ 图 1A）为患者剧烈胸痛时，仅在 aVL导联出现 J波， 4小时候才出现正后壁心梗 ECG改变（ 图 1B），此时 J波幅度明显降低或消失，（ 图 1C）是 24小时后的 ECG，与（图 1B)相同，可见，缺血性J波是急性心肌缺血时敏感且出现较早的 ECG改变。（二）缺血性 J波是猝死预警新指标1.与布鲁戈登（ Brugada）波一样，缺血性 J波的出现提示心脏复极出现严重跨室壁离散度，表现在体表 ECG则为 QRS波与 J波，该波易误诊为右束支阻滞时缓慢的终末除极向量。2. 缺血性 J波与 Brugada J波相比有两点相似： 均是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果； 跨室壁复极离散度增大时，易发生恶性室性心律失常和猝死，（ 图 2）引发室速和室颤的机制是一种特殊的 2相折返。 3. 缺血性 J波与 Brugada J波有两点不同： 前者系缺血引起，后者是遗传缺陷（基因突变引起 SCN5A异常）所致； Brugada J波多出现在右胸 V1V3导联（ V2导联最常见），而缺血性 J波出现的导联与心肌缺血部位相关，多在左胸、侧壁 、 aVL导联，下壁导联也可出现。（三） J波综合征 已有学者将 Brugada综合征、伴早复极的特发性室颤和缺血性 J波等称为 J波综合征，认为这组患者尽管 ECG出现 J波的原因与机制不同，但均表现为心电不稳定及跨室壁复极离散度增大，存在室颤及猝死高发危险。 返回返回返回返回六、宽 QRS心动过速 处理要点 1、 首先评估是稳定型还是不稳定型 根据有无诱发下列情况： 1）心衰 2）血压下降或休克3）急性心肌缺血4）一过性意识丧失或抽搐5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏，凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽 QRS心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流志转复为首选。2、如为稳定型，进一步评估 （ 1）既往有预刺激史，本次发作宽 QRS频率 240次 /分，或可见预激波或心室律绝对不齐，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。（ 2）用 Brigard标准判别室速 胸前导联主波方向都向下 R-S 100毫秒 房室分离 如心电图呈