视网膜动脉阻塞

12.7 高压氧在眼科的应用黄佩刚1一、概述在眼科疾病的治疗中，高压氧有着比较广泛的应用领域，对视网膜动静脉阻塞、视网膜震荡、视神经炎、视神经挫伤、角膜移植等都有不同程度的治疗效果。但是随着临床实践的不断深化，人们也发现高压氧对眼部存在一些不良影响，诸如近视、晶状体混浊、视野缺损、视力下降，甚至失明等，目前对这些情况的发生机理尚不十分明了。因此高压氧在眼科疾病治疗中的应用具有较大的探索空间。2（一）眼球的结构 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂肪垫衬，其前面有眼睑保护，后部受眶骨壁保护。眼球由眼球壁、眼球内容物组成。眼球壁分三层：外层为角膜和巩膜，中层为虹膜、睫状体和脉络膜，内层为视网膜。眼内容物由前到后为房水、晶状体和玻璃体。附属器包括眼睑、结膜、泪器和眼外肌（见下图）。3正常眼部矢状面4眼 球 5正常眼底6视网膜是视器官接受光刺激完成视觉功能的重要结构之一。视网膜疾病临床特点如下，但在检查视网膜病变时，要全面考虑。1.具有本组织相对独立的病征2.许多全身疾病在眼部表现：高血压、糖尿病等。3.邻近组织疾病的蔓延。7（二） 视网膜的解剖生理特点1.构造 视网膜是眼球壁内层，为一透明薄膜，位于玻璃体与脉络膜之间，其组织结构如下： （ 1）外层：为色素上皮层，有复杂的生化功能，提供营养代谢 （ 2）内层：为视网膜神经上皮层（可分 9层），由三级神经元组成 第一级神经元：视锥细胞：感强光、明视觉、色觉，位于中心凹：视杆细胞：感弱光，分布在黄斑区以外网膜。 第二级神经元：双极细胞，联络视细胞和神经节细胞。8 第三级神经元：神经节细胞。视信息在视网膜内形成视觉冲动，以 三个神经元传递。3. 血液供应 视网膜组织构造复杂，新陈代谢旺盛，其血液供应是由视网膜中央动脉和来自睫状动脉的脉络膜毛细血管共同完成。中央血管系统属于一种终末血管，彼此不吻合，若循环发生障碍，则相应区的网膜营养中断，立即造成组织缺氧而坏死，引起该区视机能损害。9（三 ） 高压氧对眼部组织的作用 1.高压氧对角膜的影响 高压氧对角膜曲率没有影响。 0.2MPa氧压下，氧气可经角膜渗透到房水中。高压氧有助于移植角膜的成活，促进角膜手术引起的混浊，恢复透明。2. 高压氧对房水及眼压的影响 （ 1）高压氧治疗可成倍地提高房水氧分压，并可抑制房水中自由基的产生。（ 2）高压氧治疗对眼压基本没有明显的即时影响。103. 高压氧对晶状体的影响（ 1）长疗程的高压氧治疗有可能引起晶状体混浊，加快白内障的发生和发展，其机制与自由基氧化损伤有关。高浓度的氧对晶状体蛋白氧化造成的损害形成高密度大分子聚合物、晶体混浊。（ 2）高压氧对某些患者的屈光状态有影响，引起近视，这可能与晶状体代谢改变引起屈光能力变化有关。114. 高压氧对视网膜的影响 视网膜结构和功能复杂，代谢旺盛，视网膜是视器官接受光刺激完成视觉功能重要结构之一。视网膜一旦有疾病严重影响视功能。高压氧使视网膜血管收缩 ,但由于血氧含量的提高和弥散能力的增强 ,0.25MPa氧压下视网膜氧分压仍可较平时提高 4倍。由于视网膜血管收缩、血流量减少，可能造成其它营养物质供应不足和代谢产物聚积，引起视网膜功能障碍。12（四）高压氧治疗原理1. 提高血氧分压、血氧含量和组织氧储存量，加强氧在组织中的有效弥散，因而能迅速纠正眼底组织的缺氧状态，促进视功能恢复。2. 使视网膜血管收缩，对抗毛细血管扩张，减少水肿、出血。 3. 提高视网膜组织和房水内的氧分压，改善视网膜和角膜的供养状态。4. 加强侧枝循环形成，使栓塞部位重新恢复血液供应。5. 使红细胞脆性增加，血栓溶解，血运恢复。 13（五）高压氧眼科适应症主干动脉栓塞视网膜血管病变 分支主干静脉栓塞分支视网膜静脉周围炎中心性浆液性脉络膜视网膜炎视网膜震荡2. 视神经乳头病变：包括视神经炎、视神经萎缩、视乳头水肿、缺血性视乳头病变、皮质盲3. 其它：视网膜色素变性、葡萄膜炎、角膜炎、青光眼。1. 视网膜病变14二、视网膜动脉阻塞不常见，后果极为严重，网膜发生急性缺血，营养中断、机能障碍。【 病因 】 动脉痉挛，动脉壁改变，血栓形成发生阻塞。【 临床 】（一）视网膜中央动脉主干阻塞。1.突然发生，一眼无痛性完全失明。2.外眼正常，瞳孔直接光反射消失，间接存在。3.眼底：乳头白，边界模糊，后极部网膜水肿，灰白色。动脉细，呈线状；静脉也变细，串珠状。黄斑部呈樱桃红点。15视网膜中央动脉阻塞16（二）视网膜动脉分支阻塞 在该动脉分布区的视网膜呈灰白水肿，有时见到阻塞部位。【 治疗 】1.血管扩张剂，解除血管痉挛。2.立刻吸入亚硝酸戊酯 0.2ml/安瓿。3.舌下含化硝酸甘油片 0.3 0.6mg。4.皮下或肌注乙酰胆硷 0.1 0.2g。5.按摩眼球。6.高压氧治疗 提高血氧张力，增加血氧含量，改善组织缺氧。【 预后 】 一般预后不佳，若在 4小时以内解除阻塞，可保留部分视力，若阻塞时间超过 4小时，恢复者罕见。17视网膜动脉分支栓塞图18三、视网膜静脉阻塞较常见，中央静脉或分支均可受累。完全阻塞，预后差。【 病因 】 血流动力学因素，血液成分改变，血管本身改变。【 临床表现 】1.多发生于单眼、视力减退。2.眼底 视乳头水肿，边界模糊，静脉曲张，脉细。 乳头后极部网膜有大量放射状火焰状出血。3.仅一个分支阻塞，则发生相应区网膜缺血、水肿，呈扇形。19视网膜中央静脉栓塞图20【 治疗 】1.无特效方法，去除病因。2.用抗凝药物如肝素、双香豆素。3.尿激酶（溶血栓药）及皮质类固醇。4.高压氧治疗 提高氧分压和抑制血管增殖因子，抑制新生血管。【 预后 】 若反复出血，可继发青光眼，最后失明。21视网膜静脉分支栓塞图22四、视网膜静脉周围炎 多见于 20 40岁男性，双眼反复发生，视网膜及玻璃体出血。【 病因 】 原因不明，一般认为系结核引起视网膜局部过敏反应。【 临床表现 】1.早期病变发生在周边部网膜小静脉，出血少，无症状。出血量多时流入玻璃体 ,有眼前黑影 ,视力下降。23视网膜静脉周围炎图242.眼底：玻璃体混浊，周边网膜静脉旁有白鞘、出血。晚期因有广泛血管闭塞，网膜大面积缺血，新生血管形成，增殖性网脱。【 治疗 】1.病因治疗：抗痨及用抗生素。2.肾上腺皮质激素。3.有新鲜出血者 ,用止血药物。玻璃体切割 (半年后 )。4.周边病灶可用激光光凝，以封闭病灶。5.高压氧：提高氧分压，氧含量增加及抑制血管增殖因子。 25五、中心性浆液性脉络膜视网膜病变多见于 20 45岁，男女，常为单眼发病，有自愈者，亦可反复发作。【 病因 】 多数认为与脉络膜毛细血管通透性改变有关。【 临床表现 】1.视物模糊，视物变形。2.眼底：黄斑区水肿，有反射光圈，中心凹反光消失，在水肿区有黄色渗出小点。 26中心性浆液性脉络膜炎图27【 治疗 】1.一般可自愈，无特殊药物治疗。2.皮质类固醇对本病有害无益，应禁用。3.高压氧治疗：能迅速提高氧张力，增加血液和组织中氧含量，改善组织供氧状况，改善组织因缺氧、水肿所引起的继发性损害。 28六、视网膜震荡在眼外伤中较常见，早期治疗效果较好。【 病因 】 挫伤后色素上皮有较广泛损害