康复评定——中枢神经系统疾病

中枢神经系统疾病康复评定内 容精神情绪障碍的康复评定 语言障碍的康复评定 认知及知觉障碍的评定 感觉障碍的康复评定 运动障碍的康复评定 生活能力社会功能的康复评定 内 容脑血管疾病颅脑损伤其他并发症及继发障碍：二便控制障碍，异位骨化，患肢综合征 感觉障碍言语障碍构音障碍知觉障碍行为障碍情感障碍运动障碍吞咽障碍认知障碍意识障碍ADL障碍 角色障碍职业能力障碍 交流障碍社会参与障碍目 的确定功能障碍及程度1拟定目标，确定治疗方案2评价疗效，修订方案3比较治疗方案优劣4判断预后5增强患者和治疗师的信心6进行投资 -效益分析7意 义通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性？精神性？言语性？社会性？还是混合性的？，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。不仅应了解其功能障碍种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。治疗目标的确定：明确治疗的重点，应有明确的指标，最基本的指标是患者的生活自理能力恢复的水平。其次是对家庭及社会的适应能力的恢复水平和就业能力恢复程度等。治疗目标又可分为： 近、中、远期目标 。决定各种康复治疗措施的先后顺序： 康复评定会议 要综合各专业评定结果的意见根据功能障碍的主次，对康复治疗的先后顺序作出合理的安排。影响患者生活自理能力最严重的和患者感到最痛苦和最迫切希望解决的应予优先考虑。目 标（一）急性期康复目标 稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。由于早期颅脑损伤患者的病情变化是快速的，数天、数周之内会发生较大的变化，因此治疗师应和医生、护士共同组成康复治疗小组，通力合作，相互协调。在功能评定基础上制定切实可行的目标。既不夸大也不低估任何治疗干预的重要性。（二） 恢复期康复目标 使颅脑损伤患者最大程度恢复感觉运动功能、认知功能、言语交流功能，学会应付残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。（三）后遗症期康复目标 对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。对轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，而对中重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。 过 程（ 1）评定前要考虑的因素：- 一般情况：姓名、年龄、病情、诊断、兴趣爱好- 积极性、态度、学习能力、接受能力- 一般检查- 伤前情况- 认知、心理因素- 辅助器具使用情况- 环境：个人环境、家庭环境、社会环境（ 2）评定步骤：- 收集资料 分析综合 设定目标 确定方案（ 3）评定注意事项：-首先了解患者的一般情况：肌力、 ROM、平衡协调、肌张力、 感知觉、认知等 -观察实际操作能力：确实能完成什么，而不只是听他的回答-在必要时才给予帮助：体力、辅助器具-顺序： 易 难，简 繁-合适的时间、地点：生活习惯，生活环境 脑损害严重程度的评定v 格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow Coma Scale,GCS） v 格拉斯哥 -莱吉昏迷计分法（ Glasgow-Liege Coma Scale， GLCS）v 清醒后的评定，用 Russel所提出的根据伤后遗忘（ post-traumatic Jennett amnessia， PTA）的期间长短进行评定。v 格拉斯哥预后量表（ Glasgow Outcome Scale,GOS）v 中国脑卒中患者神经功能损伤评分（ CSS）v 美国国立研究院脑卒中评定量表（ NIHSS）意识障碍相关评定意识障碍相关评定评分 睁眼反应（ E） 运动反应（ M） 言语反应（ V）6 能执行简单命令5 捏痛时患者拨开医生的手 能正确会话，并回答他在哪、是谁、年月4 自己睁眼 捏痛时患者撤回被捏的手 言语错乱，定向障碍3 大声向患者提问时患者睁眼 捏痛时患者身体呈去皮质强直（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈） 不规则说出一些词语，可理解但无意义2 捏患者时能睁眼捏痛时患者身体呈去大脑强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲；下肢同去皮质强直）咕哝或哼哼，言语无法让人理解1 捏患者时不睁眼 用力捏时患者毫无反应 不发声GCS 我院常用格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow Coma Scale）来简单、客观、定量地评定患者的昏迷及其深度，是反映急性期病人损伤严重程度的一个可靠指标。判定标准 最低分 3分； 3-5分， 为 特 重度 ； 6-8分， 为重度 ； 9-12分， 为中度 ； 13-15分， 为轻度 ； 最高分 15分，为正常。脑干反射计分法 项目 评分额眶眼轮匝肌反射 （ frontoorbicular reflex ） 5垂直头眼反射 （ verticular oculocephalic reflex）4瞳孔对光反射 （ pupilarry light reflex） 3水平头眼反射 （ horizontal oculocephalic reflex）2眼心反射 （ oculocardiac reflex） 1无反应 0脑干反射v 额眶眼轮匝肌反射： 反映间脑 -中脑交界处功能。即将病人眉尖部皮肤向上牵拉，再用叩诊锤叩击拇指，如引起该侧闭目反射时为 5分，为脑干上部损伤。v 垂直性眼前庭反射： 反映间脑 -中脑交界处功能。方法是让患者头做快速屈伸俯仰动作，如出现双眼球上下垂直运动者评 4分。v 瞳孔对光反射： 反映中脑功能。用光照瞳孔引起缩瞳反射者评为 3分。v 水平性眼前庭反射： 反映桥脑功能。即将病人颈部快速左右摇动，出现水平眼震或侧向凝视者评为 2分。v 眼心反射或称迷走反射： 代表延髓功能，即用手压迫病人眼球时出现心率减慢者评为 1分。v 无反应： 反映脑功能已丧失，提示脑干损伤严重，评为 0分。PTA伤后遗忘（ post-traumatic amnesia）时间的长短与预后呈高度的相关性 ,常通过定向遗忘试验（ Galveston orientation and amnesia test, GOAT)中的提问方式了解患者的记忆情况。伤后遗忘时间与脑损伤严重性的关系伤后遗忘时间与脑损伤严重性的关系格拉斯哥结局量表（ GOS）v1975年专为评定严重脑外伤病人的结局而设计，经过多年的使用，发现它在测评者间一致性很好，所以已被许多脑损伤结局研究中心使用。它可以说明严重和中等程度残疾的病人的功能障碍主要是精神因素还是身体因素，可记录主要功能恢复情况，并进行康复效果的研究。也可用于脑血管病。格拉斯哥预后量表（ GOS）等级 标 准恢复良好(good recovery)能恢复正常生活；生活能自理，成人可恢复 20%，学生能继续学习，但可能仍存在轻微的神经或病理缺陷中度残疾(moderate disability)日常生活能自理，可乘坐交通工具，在专门环境或机构中可以从事某些工作学习重度残疾(severe disability)生活不能自理，需他人照顾，严重精神及躯体残疾，但神志清楚植物状态(vegetable state)长期昏迷，可以有睁眼及周期性睁眼、清醒，但大脑皮层无任何功能，呈去皮层状态或去脑强直死亡 (dead) 运动障碍的康复评定包括肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、协调能力、平衡能力和 ADLs等v改良 Ashworth痉挛评定量表vBrunnstrom六阶段评定v偏瘫手功能评定vFugl-Meyer 运动评定量表v上田敏评定法肌张力肢体 痉挛 肌群 痉挛 模式上肢（屈肌型）肩胛骨后撤、下掣肌群、肩内收肌、内旋肌、肘屈肌，前臂旋前肌、腕指屈肌肩胛 带 下沉、后撤，肩关节 内收内旋、肘关 节 屈曲，前臂旋前，腕关 节 掌屈尺偏，手指屈曲下肢（伸展型）骨盆后撤肌、 髋 关 节 内收肌、内旋肌、 髋 、膝关 节 伸肌、踝关 节 跖屈内翻肌、足趾屈肌骨盆后撤， 髋 关 节 内收、内旋， 髋 膝关 节 伸展，踝关 节 跖屈内翻，足趾屈曲上下肢 痉挛 模式改良 Ashworth量表 无肌张力的增加 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在 ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住或释放 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在 ROM后 50的范围内出现突然的卡住，然后在 ROM的后 50的范围内，始终呈现一定的阻力 肌张力较明显增加，通过 ROM的大部分时间，阻力均较明显的增加，但受累部分仍能较易的被移动 肌张力严重增高，被动活动困难 僵直，受累部分不能屈伸髋内收肌张力分级评定表分级 表 现0 肌张力不增加1 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到 452 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到 453 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到 454 需要 2个人的帮助才能把髋关节外展到 45踝阵挛（ Zierski）分级0级 无踝阵挛1级 踝阵挛持续时间 1 4s2级 踝阵挛持续时间 5 9s3级 踝阵挛持续时间 10 14s4级 踝阵挛持续时间 15s步行能力0级：无功能 患者不能走，完全需要轮椅或需 2人协助才能走 级：需大量持续 性帮助 需使用双拐或需要 1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡 级：需少量帮助 能行走，但平衡不佳，不安全，需要 1人在旁给予持续或间断地接触身体的帮助或使用膝 -踝 -足矫形器、踝 -足矫形器 /单拐、手杖等以保持平衡或（和）保证安全 级：需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需 1人监护或用语言指导，但不接触身体 级：平地上独立 在平地上能独立行走；但在上下斜坡、在不平地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护 级：完全独立 在任何地方都能独立行走 步行能力分数 评定内容0分 正常行走1分 独立行走 5cm以上，跛行2分 独立步行，需扶杖3分 有人扶持下可以行走4分 自己站立，不能走5分 不需支持能坐，但不能站立6分 卧床Brunnstrom肢体功能恢复阶段v第 1阶段 急性期发作后，患侧肢体失去控制， 运动功能完全丧失，称为弛缓阶段。v第 2阶段 随病情控制，患肢开始出现运动，这种运动伴随着痉挛、联合反应和联带运动的特点。v第 3阶段 痉挛进一步加重，患肢可完成随意运动，但由始至终贯穿着联带运动的特点，因联带运动达到高峰，故此阶段称为联带运动阶段。联 合反 应 诱发 方法 患 侧 肢体 应 反 应对侧性联合反应上肢 抵抗健 侧 肩关 节 上抬或肘关 节 屈曲患 侧 上肢屈肌 联带 运 动肩关 节 抗阻力水平内收 患 侧 上肢伸肌 联带 运 动健 侧紧 握拳 患 侧 抓握反射（ 对 称性）下肢 健 侧髋 关 节 抗阻力内收或外展相同的运 动健 侧 下肢抗阻力屈曲 患 侧 下肢伸展（非 对 称性）健 侧 下肢抗阻力伸展 患 侧 下肢屈曲（非 对 称性）同侧性联合反应 患 侧 上肢上台 患 侧 手指伸展、外展患 侧 下肢抗阻力屈曲 患 侧 上肢屈肌收 缩 或肌 张 力增加v第 4阶段 痉挛程度开始减轻，运动模式开始脱离联带运动的控制，出现了部分分离运动的组合，被称为部分分离运动阶段。v第 5阶段 运动逐渐失去联带运动的控制，出现了难度较大的分离运动组合，被称为分离运动阶段。v第 6阶段 由于痉挛的消失，各关节均可完成随意的运动，协调性与速度均接近正常，被称为正常阶段。Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段阶段 上肢 手 下肢 1级 无任何运动 无任何运动 无任何运动2级 仅出现协同运动的模式 仅有极少的随意运动 仅出现协同运动的模式3级 痉挛加剧，可随意发起协同运动仅有极细微的屈曲，可勾状抓握，但不能伸展在坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同性屈曲 4级 1.手背可触及腰骶部。2.肘伸直时，肩可前屈903.肩 0, 屈肘 90, 前臂能旋前、旋后。 能侧捏及松开拇指，手指有半随意的、小范围的伸展。 1.坐位，足跟触地，踝能背屈。2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于 90 。 Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段阶段 上肢 手 下肢 5级 肘伸直：1.肩可外展 90 2. 肩屈 30 90 ，前臂能旋前，旋后。3.前臂中立位，臂可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展 1.立位，髋伸展位能屈膝。2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。 6级 运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（但 5s） 所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差 1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围。2.坐位，髋可交替地内、外旋、并伴有踝内、外翻。 偏瘫手能力试验1 用患手固定桌子上的纸，由健手剪2 患手悬空拿着钱包，用健手拿出硬币 3 用患手悬