孤立肺结节多层螺旋ct容积灌注成像的临床价值 - 医学影像学资源

含钆 MR对比剂与肾源性系统性纤维化关注含钆 MR对比剂与肾源性系统性纤维化的关系 (中华放射学杂志）张龙江 卢光明 祁吉含钆磁共振成像对比剂与肾源性系统性纤维化（诊断学理论与实践）王庆兵 汪登斌南京军区福州总医院医学影像科读书报告金佳熙 肾源性系统性纤维化 (nephrogenic systemic fibrosis，NSF)是近年才发现的一种仅发生于肾病患者的 全身性疾病， 以多系统累及纤维化为特点。 NSF最初于 1997年在美国南加利福尼亚的肾移植中心发现，于 2000年由 Cowper等报道，称为 “透析引起的硬化性黏液水肿样皮肤病 ”。 2001年又对其临床和组织学特点进行了描述，将其命名为 肾源性纤维化性皮肤病(nephrogenic fibrosing dermopathy， NFD) ，是以组织广泛进行性纤维化为特征的系统性病变。2003年，在患者受累皮肤的活检标本中证实循环纤维细胞 (circulating fibrocyte， CF)的存在，以及尸检报告 全身多个器官的累及提示该病为全身性疾病，因此， NSF的命名可以更好地反映该病的特点 。 2006年，有报道提出含钆的 MR对比剂可能是引起 NSF的原因 ，随后的研究发现，在NSF患者受累的皮肤组织内存在钆，从而支持钆对比剂在 NSF形成中起到了一定作用。一、 NSF的概述 1、 流行病学 ： NSF在肾功能障碍患者中的发生率约为 3 5 ，男女发病比例相当，发病年龄为 8 87岁 (平均 46岁 )，各种族人群均可发病。病因未明。 Sadowski等的研究认为，多种因素，包括肾功能异常、炎症以及使用钆对比剂可能在 NSF的发生中起一定作用。 2、 临床症状和体征 ：据目前资料显示，所有的 NSF均发生于肾病患者，大多在发生 NSF前接受过透析治疗。 NSF的发作可为急性、亚急性或慢性病程。典型临床表现为 皮肤增厚、硬结和变硬 。髋骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出现包括心脏、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累 。 3、 诊断、治疗与预后 ：诊断 NSF的金标准是皮肤活组织病理学检查 。目前对 NSF尚无有效治疗措施，改善肾功能似乎能够延缓或治愈 NSF。其他疗法，如口服类固醇 (泼尼松 )、体外光分离置换法、血浆置换、物理治疗、高剂量静脉免疫球蛋白治疗及肾移植在一些患者中显示有一定疗效。 NSF的自然病程未明。但从本质上讲， NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能为有效通气或关节的活动受到限制引起了坠落、骨折和血栓等并发症。二、钆对比剂与 NSF的关系 1、 钆对比剂与 NSF有关的证据 ：推测钆对比剂可能导致 NSF的证据主要有： (1)NSF被医师认识的时间与使用高剂量钆对比剂迅速增加的时间吻合，美国国立医学图书馆编印的 医学索引 (Index Medicus) (MEDLINE)上检索到的第 1项肾病患者的钆增强 MR研究就是在 1997年出版的 。 (2)钆对比剂的使用与 NSF的发生 存在时间上的联系 。奥地利的研究小组发现， 5例 NSF患者在出现症状前的 24 周内接受了使用钆对比剂的 MR检查 ；另 1组来自丹麦的研究也发现， l3例 NSF患者在出现症状前的 2 75 d内接受了使用钆对比剂的 MR检查 ；随后其他研究也证实了钆的应用与 NSF的发生有时间上的联系。 (3)利用扫描电子显微镜和能量分散 x线光谱仪在 NSF患者受累皮肤的活检标本中检测到了钆的存在。然而，美国疾病控制与预防中心的 1项研究发现， 5例患者在 NSF诊断前的 1年内无明确的钆使用史，其中 4例患者在1年前 (16 68月 )使用过钆对比剂， 1例无明确的钆对比剂应用史 。这些病例提示，钆对比剂可能不是 NSF发生的惟一条件。 2、 钆对比剂引起 NSF的可能原因 ：目前有 5种 FDA(美国食品与药物管理局 )认证通过的钆对比剂，分别为钆喷替酸葡甲胺 (Magnevist)、钆贝葡胺 (MultiHancej、钆双胺(Omniscan)、钆弗塞胺 (OptiMARK)和钆特醇 (ProHance)。 尽管报道的 NSF仅发生于这 5 种对比剂中的 3种 (Omniscan、 Magnevist、 OptiMARK)，但 FDA认为使用任何一种对比剂都有可能发生 NSF。 NSF发生于中、重度肾病接受钆对比剂患者中的原因可能是，肾功能衰竭患者钆清除的时间延长，可引起钆与配体复合物解离，内源性的金属，如锌、铜、铁以及钙和内源性酸加速了该解离过程，使得出现更多的游离钆离子， 游离的钆离子 有高度毒性，可溶性差，可与阴离子 (如磷酸盐、碳酸盐和羟基 )结合形成沉淀，堆积于肌肉、骨骼、肝脏、皮肤及其他器官，并可能引起转换生长因子 13表达的炎性细胞浸润，从而导致纤维化 。 Marckmann等推测 NFS源于在组织中沉积的游离钆离子。还有学者推测 NSF是由钆螯合剂的不稳定以及活体状态下的去螯合而引起的 。三、关于钆对比剂使用的推荐意见 鉴于目前关于钆对比剂与 NSF关系的研究，FDA作出了如下通知：(1)中、重度肾疾病患者接受钆制剂的 MR增强检查和 MR血管成像检查可能会出现致残或致死的 NSF。 (2)发现疑诊为 NSF的患者应与医师取得联系。 NSF患者可能出现皮肤变紧和僵硬以及体部器官瘢痕形成，其他症状和体征包括灼热感、瘙痒、肿胀、皮肤变硬和变紧、皮肤暗红色斑片，巩膜黄点，关节僵直致运动困难，胳膊、手或腿及足伸直困难，髋骨和肋骨深部疼痛和肌肉无力。 (3)NSF患者需要进行影像检查时，应尽可能地选择非钆增强的 MRI或 MR血管成像技术；如果患者接受了钆对比剂，应考虑立即进行透析治疗。 对于需要进行透析治疗的慢性肾病患者以及肾小球滤过率 30 ml min的患者，原则上尽量不使用钆对比剂。如必须使用，应告知患者目前关于 NSF的相关信息，并请患者签署使用钆对比剂的同意书，检查中尽可能地使用最少剂量但可获得可诊断影像的对比剂。增强检查前的平扫序列如能获得足够的诊断信息则无须进行钆增强 MR检查。 血液透析的患者应尽可能在使用钆对比剂后的最初 3 h内进行血液透析，在 24 h内进行第2次血液透析。腹膜透析患者应至少在钆对比剂应用后 48 h进行频繁的手工置换或自动化腹膜透析确保无干腹阶段 。对于非透析的肾功能障碍患者应慎重选择透析治疗。鉴于含