常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导

常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导中南大学湘雅医院张佳妮 2016.10.10主要内容糖尿病骨质疏松症高尿酸血症与痛风一、糖尿病 概述 临床表现 诊断 一般治疗 药物治疗概述定义：糖尿病（ DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起分型： T1DMT2DM其他特殊类型糖尿病（ 胰岛 细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、不常见的免疫介导性疾病、某些遗传病 ）妊娠糖尿病概述流行病学及危害常见病、多发病， DM及其并发症所致死亡率居全因死亡的第五位发病率： 2013年 -3.82亿（全球）2015年 -1.2亿， 11.6%（中国）糖尿病前期 15.5%严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题致残致死的主要原因临床表现无任何症状“三多一少 ”：多尿多饮多食和体重减轻并发症 :急性 -DKA、高渗性高血糖综合征感染性疾病慢性：微血管（肾、视网膜）大血管（动脉粥样硬化）神经系统（中枢、周围、自主）糖尿病足其他（皮肤、癌症、抑郁）诊断有糖尿病的症状 (三多一少 )，并且随机 (餐后任意时间，没有刻意不吃饭 )静脉血糖 11. 1 mmol/L;空腹 (禁止摄入食物 8 小时 )之后测静脉血糖 7. 0 mmol/L;口服葡萄糖耐量测试 OGTT2 小时后静脉血糖 11. 1 mmol/L;非空腹的糖化血红蛋白 HbA1C检验值 6. 5%。诊断因为影响血糖的因素很多，所以临床医生一般不会根据一次空腹或随机血糖高于正常值，就诊断糖尿病，往往需要做两次以上的检测，或者加做口服糖耐量测定等来帮助诊断治疗糖尿病健康教育医学营养治疗运动治疗病情监测药物治疗药物治疗无禁忌症 -起始治疗 -二甲双胍首选新诊断 -血糖高， HbA1c高 -INS（单用或者联合）最大耐受剂量口服单药 3个月不能维持HbA1c，加第二种口服或 GLP-1或 INS对于没有达标的患者，不应推迟 INS使用时间口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂磺脲类药物 :格列吡嗪、齐特、美脲、喹酮非磺脲类药物 :瑞格列奈 那格列奈q双胍类药物 :二甲双呱q胰岛素增敏剂 :吡格列酮、罗格列酮q葡萄糖苷酶抑制剂 :阿卡波糖、伏格列波糖qDPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀、沙格列汀qSGLT-2抑制剂：达格列净、卡格列净q 第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide )q 第二代 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列齐特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone )q 第三代格列美脲 ( glimepiride )（ 1）磺脲类（ SUs）药物SUs药物药理机制刺激胰岛 细胞分泌胰岛素：与 细胞表面的特异受体（ SUR）结合，抑制 细胞膜 ATP敏感性K+通道（ ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（ cAMP降解酶）活性SUs用药注意事项前提是胰岛功能尚可（ 30%）不宜与其他促泌剂联用避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、 肾上腺素能拮抗药、单胺氧化酶抑制剂等药物合用 （可减弱糖异生或降低 SU与血浆蛋白结合，或降低 SU的肝代谢与肾排泄，增强 SU的降糖效应 -低血糖）避免与噻嗪类利尿药、呋塞米、依他屈酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等合用 （抑制胰岛素释放，拮抗胰岛素作用、促进 SU肝降解，可降低 SU降糖作用）存在原发性和继发性失效常用磺 脲类药 物主要特点及 应 用名称 片剂量（ mg）计量范围（mg/d）服药次数（每天）作用时间（h）肾脏排泄（%）格列苯 脲 2.5 2.515.0 12 1624 50格列吡 嗪 5 2.530.0 12 812 89格列吡 嗪 控 释 片 5 520 1 612 89格列 齐 特 80 80320 12 1020 80格列 齐 特 缓释 片 30 30120 1 1220 80格列 喹酮 30 30180 12 8 5格列美 脲 1， 2 18 1 24 60SUs药物禁忌证T1DM有严重感染及严重急性并发症的 T2DM合并严重慢性并发症或伴有肝肾功能不全时儿童、孕妇、哺乳期妇女围手术期胰腺切除术后对 SUs过敏SUs药物不良反应低血糖 - 最常见皮肤过敏反应体重增加消化系统可能的心血管不良反应 -有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上 ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应非 SUs降糖药特点刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，与 SUs结合位点不一样刺激 INS早相分泌 -降餐后血糖为主吸收快、起效快、作用时间短不可与 SUs联合使用非 SUs降糖药瑞格列奈为苯甲酸衍生物，很少发生低血糖，起始剂量 0.5mg， TID，饭前 0-30min服用，最大日剂量 16mg。服药后 1h达峰，半衰期 1h，主要由胆汁经肠道排泄。那格列奈为苯丙酸衍生物，剂量60120mg， TID， 饭前 0-30min服用，服药后 1h达峰，半衰期 1.5h。非 SUs降糖药禁忌证同 SUs不良反应：低血糖（较 SUs轻）体重增加（ 2）双胍类药物q种类苯乙双胍二甲双胍q作用机理 尚未完全阐明，包括减少肝糖异生及肝糖输出促进无氧酵解，增加骨骼肌等组织摄取和 利用葡萄糖抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收，改善糖代谢增加纤溶、抑制 PAI-1、改善血脂谱等作用双胍类 药物禁忌证乳酸酸中毒、肝肾功能不全、心衰、缺氧、高热慢性胃肠疾病、消瘦严重、慢性营养不良T1DM不单独使用T2DM合并急性严重代谢紊乱严重感染、外伤、大手术、 孕妇 及哺乳期妇女对药物过敏酗酒者（碘造影剂使用前后暂停 至少 48h）双胍类药物不良反应常见有胃肠道反应： 口干口苦、金属味、厌食恶心、呕吐、腹泻皮肤过敏反应：皮肤红斑、荨麻疹乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全患者尤要注意苯乙双胍的患者多见双胍类药物特点存在剂量 效应关系最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g，分 23次口服应用范围广泛，可用于 IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞T2DM一线用药，可单 /联用T1DM与 INS联用可减少 INS用量减少血糖波动（ 3）胰岛素增敏剂（ TZDs） 种类吡格列酮罗格列酮 药理机制：增加胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗；激活 PPAR- 核转录因子，可调控多种影响糖、脂代谢的基因转录，使胰岛素作用放大；TZDs禁忌证T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童酮症酸中毒、心衰 心功能 级以上 活动性肝病及转氨酶升高 2.5倍以上严重骨质疏松和骨折患者 现有或既往有膀胱癌或不明原因血尿TZDs特点降脂、抗纤溶， 促进脂肪重新分布，内脏 -皮下对多囊卵巢综合征有效，使绝经前无排卵型妇女恢复排卵，如不注意则有妊娠可能改善 细胞功能罗格列酮：起始剂量 4-8mg/d， QD或 BID吡格列酮：起始剂量 15-30mg/d， QDTZDs药物不良反应体重增加水肿 -心血管事件头痛、头晕、乏力、恶