重症监护室护理项目操作规范

重症监护室护理项目操作规范篇一：重症监护室护理文件书写规范题目 护理记录单书写规范 一、皮肤评估： 皮肤情况应详细描述。皮肤破损应表现在“小人”上。大小以尺量为准。性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦 伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。伤口处理后有敷贴保护可不 记录伤口大小和性状，但应有说明。 二、神经系统评估： 评分 1. GCS 评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常 的病人。 其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。 2. 瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人， 在瞳孔一栏中注明“NA” 。 3.麻醉评分： 适用于所有当日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到 8-10 分，或 连续评估 4 小时。镇静病人连续评估。 三、呼吸音的听诊： 1.呼吸音至少每 4 小时须有记录。 2.异常呼吸音记录须注明部位。填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。 3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听 诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P” 。 4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。 四、体液出入量记录： 小时工作制，白班统计出入量时间为 18：00，夜班统计出入量时间为 6：00。 分数形式记录单位时间内入量。分子为小时内入量，分母为累计入量。 2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。 3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。 4.恶露、渗液等需估算出量。 5.痰液不必记量。痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。 6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入 量需记录在护理记录单上。 五 、约束： 1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。 2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。 3.去除约束需要有记录。 六、静脉通路： 上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。如果静脉通路有异常， 或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。 七、胃管/营养管 胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。 八、敷料 所有有外科切口敷料至少每 4 小时记录一次。 九、病人家属宣教 出科、入科及常规探视时需要宣教记录 疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。 十、其他 1.三腔二囊管一栏内须写食道囊胃囊充气量，放气频率及时间。 2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。 篇二：重症监护室.icu 护理工作质量标准重症监护室（ICU）护理工作质量标准 一、环境管理 1.科室布局、设施设备符合中国重症加强病房建设与管理指南要求。 （1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域。 （2）开放式病床每床的占地面积15 平方米。 （3）每个 ICU 最少配有一个单间病房，面积 18-25平方米，有条件者配备负压病房 1-2 间。 （4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。 （5）病床间距符合要求，床间距1 米。 （6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者最好配备空气净化系统。 环境安静、整洁、舒适。 4.办公室、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。 二、人员管理 1.护士长应具备主管护师以上专业技术资格。 专科护士的固定编制人数与床位之比不少3:1，护理人员数量与人员梯队结构合理。 3.护理人员要经过 ICU 专业理论和技术操作培训，掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，经考核合格后，方可独立上岗。 4.护理人员岗位分级管理和使用。 5.排班体现科学、合理、弹性化。 三、医院感染管理1.严格执行 ICU 医院感染管理制度。 2.各区域布局合理，分区明确、标识醒目。 3.具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干扰和交叉感染。 4.感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染者应安置在单间病房或进行床旁隔离，必要时启用负压病房。 5.未配备空气净化系统的病室应定时开窗通风、换气，每日用紫外线循环风消毒机空气消毒一次，并做好记录。 6.做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，地面和物表应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒;地面消毒采用 400-700mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭，作用 30 分钟；物体表面消毒方法同地面或采用 1000-XXmg/L 季铵盐类消毒液擦拭；拖布分室使用，标识醒目。 7.落实 ICU 探视管理制度： （1）集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内人员的过多流动。 （2）工作人员或探视人员进入 ICU 病房必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子；外出时需更换工作衣、外出鞋。 8.工作人员患有感冒及其他传染性疾病时应避免接触患者。 9.严格落实医务人员手卫生规范。 10.严格执行无菌技术操作规范。 11.留置管道管理符合医院感染管理相关要求。 12.患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。（1）床单位应用 500mg/L 的含氯消毒剂进行擦拭。 （2）各种医疗器械按照相关规定进行清洁、消毒。（3）呼吸机管道用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。 13.各类仪器设备及灭菌物品、一次性耗材、消毒液等的管理符合医院感染管理制度。 14.严格按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。 15.按照类环境的要求，每月对病房空气，无菌物品、物表、使用中的消毒液等进行卫生学监测。有记录。 四、质量管理 各项规章制度、工作流程、岗位职责等健全，并落实到位， 2.成立 ICU 护理质量控制小组，定期检查，及时反馈，体现持续改进;并定期进行质量评析，有记录。 3.护理人员应熟练掌握 ICU 常见疾病护理常规、护理技术操作规范、各类仪器设备的操作及各项急救技术操作等。 4.严格按照基础护理质量标准落实各项护理工作。5.严格落实特级护理质量标准 ，持续 24 小时对患者进行生命体征监测并详细记录。 6.护理人员能够及时、准确的执行医嘱。 7.护士能够根据患者的病情制定护理计划，实施正确的治疗和个性化的护理措施。 8.护理文书书写符合护理文件书写质量标准 。 （1）护理记录内容需客观、准确、及时、规范、完整，时间应具体到分钟。并 且使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。（2）每位患者均需建立护理计划；并能够根据病情及时修订。 （3）病情观察及护理措施、效果记录应简明扼要、重点突出，且具有连续性；护理措施能够体现时效性和个体性。 （4）护理记录每小时至少记录一次，因抢救急危患者，未能及时记录的，在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 9.药品管理 (1)常备药品做到原盒存放、专人管理、及时补充。 (2)高危药品专盒存放，标识醒目，管理规范。 (3)急救车内药品、物品齐全、做到“四固定” ，急救药品物品完好率 100%。 (4)严格落实毒麻药品制度，实行专人专柜双锁保管，固定基数，护士班班交接，有记录；毒麻药品使用中，如有残余量按照相关规定进行处置，并做好记录。 10.各种仪器设备专人管理，定期检查、维护，班班交接，有记录。 11.严格落实各项核心制度（如交接班制度、查对制度等） 。 12.落实患者安全管理目标（包括身份识别、用药安全、危急值的报告等） 。 13.制定并落实防范意外伤害事件的措施（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄等） 。 14.制定、培训、演讲并落实突发事件的应急预案（停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等） 。 15.落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。 16.能够根据患者的病情，及时对患者或家属进行疾病相关的健康教育，有记录。 （1）主动向患者或家属介绍病区环境及相关的规章制度。（2）做好患者或家属的健康指导工作，主要包括正确指导患者饮食、用药和活动等。 （3）患者及家属知晓相关的疾病、药物、特殊检查的目的及注意事项等。 （4）做好患者的康复指导，重视患者的功能训练。 （5）及时、客观的告知家属患者的病情变化，使家属积极配合治疗。 篇三：ICU 操作技术规范静脉穿刺插管术 适应征： 1. 临床危重病人及血管外科手术，需中心静脉测压者。 2. 心血管疾病危重症需进行血液动力学监测。 3. 需长期静脉输液者。 4. 需要建立快速静脉通道者。 5. 某些心脏疾患需行右心房导管检查，以明确诊断或治疗者。 6. 需静脉高营养治疗者。 禁忌征： 1. 急性全身感染性疾病。 2. 活动性风湿热，急性心肌炎及细菌性心内膜炎。 3. 近期内有栓塞性疾病病史者。 4. 重度心率心律失常和有严重出血倾向者。 操作方法： 1.穿刺部位常用的穿刺部位有颈内静脉，穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头所夹角的顶部沿锁骨头内缘。锁骨下静脉，穿刺点在锁骨中内 1/3 交接下缘 1处。股静脉，穿刺点在腹股沟韧带下方 2cm，股动脉内侧。 2.穿刺插管的方法 （1）病人取平卧位，去枕后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位 1530 度 （2）常规皮肤消毒，术者，铺洞巾。1%普鲁卡因局部麻醉。 （3）用装有 2ml 肝素生理盐水的注射器接穿刺针头，左手食指下点，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内缘平行穿刺，针头对准乳头，指向骶位外侧，针轴与额平面呈 4560 度角。 （4）边进针边抽回血，针头一旦进入静脉注射器内即出现回血，然后再推进数厘米，当血流回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺位置。 （5）取下注射器，用手指堵住穿刺针口以防空气栓塞，迅速地从穿刺内引导钢丝至预定的部位，然后拔出穿刺针。 （6）沿引导钢丝插入血管扩张器和导管鞘。 （7）将钢丝和扩张器一起拔出，仅留导管鞘在静脉内。 （8）把导管从导管鞘内插入，进行欲行的诊断和治疗的操作。 注意事项： 1. 引导钢丝插入有阻力时，切不可用力推送，应调整穿刺的位置，包括角度，斜面方向和深浅等，如仍有阻力，则为穿刺失败所致，必须另行穿刺。 2. 被扩张器及外鞘扩张的静脉穿刺流血，在拔出引导钢丝及扩张器后，术者应迅速以左手拇指堵住导管鞘末端，待助手插入导管后可避免出血过多。 3. 术毕应切实压迫止血，并加压包扎。 4. 术后应密切观察血压，脉搏，呼吸与体温，并给予抗生素，预防感染。 气管插管术 适应征： 1. 心跳骤停者 2. 昏迷患者，为防止呕吐物误吸者。 3. 呼吸衰竭患者经药物治疗无效需机械通气的。 4. 气管支气管分泌物太多不能自行排出的5. 喉反射缺如。 6. 长时间全麻或使用肌松剂的大手术。 7. 各种原因引起通气障碍者，如上呼吸道梗阻，咳痰无力，气道内肿瘤，重症肌无力，多发性肋骨骨折等。 禁忌症： 1.急性咽峡炎 2.气管粘膜下水肿。 3.气管内有出血倾向者或主动脉瘤侵犯气管者。 准备： 1. 给氧及通气装置。 2. 面罩，口咽通气道，鼻咽通气道。 3. 气管内导管。导管号=年龄/4+4，导管插入长度=年龄/2+12 4. 管芯 5. 麻醉药及肌松药。 6. 吸引装置及吸引管。 7. 插管钳 8. 喉镜及适当的喉镜片。 9. 听诊器。 10. 脉搏氧饱和度监护仪。 11. 检查颈部活动度，舌相对于咽部的大小，下颌间隙，关节活动度，一般外观。 操作步骤： 1. 经口明视插管法 （1） 病人仰卧，枕部适度抬高，头后仰，使口，咽和喉三条轴线尽量呈一致走向。 （2） 尽可能用面罩黄和呼吸机进行辅助通气 12 分钟，改善缺氧和 CO2 蓄积状态。 （3） 以右手强迫病人张口。 （4） 左手紧握喉镜柄，镜片经病人右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥镜片右侧而妨碍视野。（5） 右手推病人前额，使头适度后仰。 （6） 将镜片移向中线，并轻轻向前推进，暴露悬雍垂，咽腔和会厌。 （7） 暴露声门：若用弯喉镜片，则将镜片头置于会厌谷，上提喉镜，间接挑起会厌，暴露声门，应用直喉镜时，需将喉镜片头插入至会厌下方，上提喉镜，直接提起会厌，暴露声门。 （8） 施行喉及气管粘膜表面麻醉。 （9） 右手 13 指捏住导管尾节，按弧形线路经口送入咽腔，在明视下通过声门插入气管。 （10） 放置牙垫，取出喉镜。 （11） 进行通气实验。听诊双肺，确认导管位于气管内，用胶布固定导管和牙垫，连接呼吸机实行呼吸支持。2.经鼻气管插管技术经鼻气管插管虽然较经口插管困难，费时，损伤大和可能冒着将鼻腔细菌带入下呼吸道的危险等缺点，但在某些情况下，例如病人仍有自主呼吸且无窒息，下颌活动受限，张口困难或不可能将头部后仰等，就需要经鼻途径插管。且病人对经鼻导管较经口导管易于耐受。经鼻插管尤其适用于需长时间插管呼吸支持的病人。插管前先检查并选择一畅通的鼻孔，最好是右侧。向病人的鼻孔内喷入少量血管收缩药如麻黄素，肾上腺素，以扩大鼻腔气道，减少插管出血，在清醒病人，应再滴入适量局麻药如 1%丁卡因以减轻不适。施行咽喉及气管表面麻醉后，选一大小和曲度合适，质地柔软的 导管，充分润滑，从外鼻孔插入鼻腔。最好使导管的斜面对向鼻中隔，在枕部稍抬高并使头中度后仰的体位下轻推导管越过鼻咽角。如病人可张口，则借助于喉镜在明视下用插管钳或插管钩将导管头部引至正确的部位后插入声门。在盲目经鼻插管时，可捻转导管使其尖端左右转向，或伸屈头部使导管头前后移动，或将头左右侧偏改变导管前进方向，趁吸气时将导管向前推进。若听道气流或咳嗽，则表明导管已进入声门。确认导管位于气管内后再使用胶布固定导管，连接呼吸机进行呼吸支持。并发症： 1. 出血 2. 折牙。 3. 构骨软骨脱臼。 4. 咽喉及气管粘膜损伤和缺血坏死，喉头水肿。 胸腔穿刺术 适应征： 1. 胸腔积气。 2. 胸腔积液。 3. 诊断性检查。 4. 胸腔积血。 操作步骤： 1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，局部常规消毒及铺无菌洞巾，局麻药逐层浸润，深达胸膜。 2. 可先用局麻注射针穿入胸腔，试行抽吸。 3. 穿刺针沿下一肋的上缘或肋间隙中间缓慢刺入。穿透壁层胸膜时，可感到针尖抵抗突然消失，此时即可抽气或抽液。 4. 助手用血管钳固定穿刺针，并随时配合钳夹引流管，以防空气漏入胸腔。如抽出大量气体而且难以抽尽，胸腔压力较高，应即改作胸腔闭式引流。 5. 此外，还有应用气胸紧急减压的一种简单装置，即在胸腔穿刺针的尾部紧扎上一个尖端剪一小洞的橡皮指套。这样，穿刺针刺入胸腔后，吸气时手指套萎缩，使空气不能进入胸膜腔，呼气时，空气则从指套端的小洞开口处排出。 6. 术毕放出穿刺针，穿刺局部覆盖无菌纱布，以固定胶布。 并发症： 1. 晕针。 2. 血胸，气胸 3. 肺损伤 4. 术后胸腔感染 注意事项： 1. 如病人为单纯性胸腔积液，则一次抽液量不应超过 1500mi，以免突然一侧胸腔压力减轻，纵隔急速向患侧移位。 2. 如怀疑病人胸腔有感染或反复抽液不尽，应考虑早期放置胸腔闭式引流。 3. 观察抽出液体的性状，气味，根据病情作必要的常规化验检查，细菌培养和细胞学检查等。 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是胸部急危重症最常用的急救基本技术之一，所有胸内手术病人均需常规放置胸腔闭式引流，许多胸部创伤病人也需要放置。其目的在于排除胸腔内的积气，积液，恢复胸腔负压，使肺及时膨胀，同时预防及治疗胸膜腔感染。 与胸腔穿刺相比，其优点在于： 1. 放置胸腔闭式引流后可避免反复多次胸腔穿刺。2. 如有持续漏气，则可消除发生张力性气胸的危险。3. 可及时观察胸腔内有无活动性出血及出血量，决定进胸止血的时机。 4. 避免穿刺针刺破肺脏而产生气胸。 5. 能使胸腔感染得到持续充分的引流。 6. 能使肺迅速完全膨胀。 适应征： 1. 胸部开放伤的创口经处理后，应常规放置胸腔闭式引流，以引流胸膜腔可能产生的积血，积液，观察是否持续出血，预防感染。 2. 创伤性或自发性张力性气胸，部分闭合性气胸均应常规作胸腔闭式引流。 操作步骤： 1. 术者戴口罩，帽及无菌手套，最好穿无菌隔离衣。2. 病人取半卧位，躯干稍转向健侧，可用小枕头将肩胛置于头枕部。 3. 如位排气目的，引流管应安放在锁骨中线稍外方第 2，3 肋间。该处利于气体排出，而且胸壁肌层较薄，操作容易，不易损伤胸廓内血管。如为排液目的，引流管应安放在腋后线和腋中线之间，胸腔的低下部位。 4. 预先选择大小合适的引流管，排气管以内径左右较好，液体引流管则宜选择肋间隙能容纳的较粗者为宜，内径不小于 1cm。此外，引流管尚要求有一定的弹性和硬度，便于挤压和避免肌肉压瘪，同时，引流管的材料应刺激性很小，现多用硅橡胶。 局麻后，皮肤切开一小口，以血管钳逐层分离直达胸腔，然后用血管钳夹住引流管前端送入胸腔内。避免使用暴力，以免戳伤肺脏、大血管或其他组织。 6.引流管置入胸腔内 - cm 左右，并应调整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶。 7.胸腔闭式引流装置。 单瓶或双瓶胸腔闭式引流装置是最简单而常用的装置，引流管的末端联接于一根长玻璃管，放入瓶内水面之下，使胸腔与大气隔绝，胸腔内的液体可引流入瓶内，只要引流瓶的位置放 置较低，液体不会反流人胸腔，气体可从水面逸出，而空气因水面隔绝不会进入胸腔，故又称为 “水封瓶“。水封瓶内的玻璃管以插入水面下 2-4 cm 为宜，但如排出液量较多，可增高水封瓶内液面，从而增加排气排液的阻力。因此，需要及时注意更换，或者于水封瓶与引流管之间另加一贮液瓶，连接成为双瓶式引流装置。但需注意校正水封瓶的玻璃管，以胸腔负压将水封瓶内的液体吸入贮液瓶内。 现有己消毒好的一次性供胸腔闭式引流用的器材，其中包括插管器具、胸腔引流管和具有单向活塞和排气口的塑料引流袋，临床使用十分方便。 注意事项 1.术前应仔细进行体检:如病人情况和条件许可，应行胸透或拍摄胸片，确定适宜的引流部位。于切开皮肤前先行穿刺，以进一步证实引流部位是否准确。 2.插入胸腔引流管前应接好水封瓶和用纱布保护切口周围，以免插管时大量胸腔积液喷出。 3.防止引流管脱出:引流管应缝合固定，并以纱布震盖切口后再加胶布固定。搬送病入时应注意保护，防止接头脱落。 4.调整引流管:插入胸腔引流管后如病人呼吸时明显疼痛，可调整引流管内端方向或向外拉出少许，但不可将内端侧孔拉出胸膜腔。 5.保持引流通畅:如发现引流管阻塞不通畅，应及时查找原因，可用于反复挤捏引流管，将血凝块等挤出，或调整引流管与胸壁的夹角，如不奏效，则应拔除引流管，必要时另作切口重新放置。 6.观察有无肺泡等漏气及其程度:手术后若见有较大量气体源源不断从引流管中逸出，表明肺 表面肺泡或支气管破裂、漏气。根据气体逸出量等情况，可将漏气分为三度，用以推测肺泡或支气管破裂的大小: (1)轻度漏气:病人于咳嗽或用力屏气时有气泡自水封瓶内排出，而在呼吸或平静呼吸时则无，说明仅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合。(2)中度漏气:病人咳嗽、屏气及深呼吸时均有气体逸出，但平静呼吸时没有，说明有较大的肺泡或小支气管破裂，似有可能自行愈合。 (3)重度漏气:不仅咳嗽、屏气、深呼吸有气泡逸出，甚至平静呼吸时也有，可能有较大口径的支气管破裂，常需手术处理。 7.纵隔及皮下气肿，可能由于: (1)闭式引流不够通畅，胸腔残留