血管内超声（ivus）的临床应用

血管内超声 （ IVUS） 的临床应用董平栓 王可 河科大一附院心血管病医院内 容IVUS的原理和应用l 超声波：高于 20000Hz的声波称为超声波l 血管内超声 （ IntraVascular UltraSound, IVUS） 医用超声的一个分支通过介入导管技术将微型化的超声探头送入血管内，经导丝至靶病变部位的远端，继而回撤导管，用以显示血管内的横切面，能提供管腔和管壁的横截面积图像基本概念压电晶体超声换能器，即探头发出超声波。由于组织的性质不同，对超声的吸收和反射不同根据探头接收到的超声信号的强弱以不同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性质和程度IVUS的原理和应用IVUS基本原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处理后形成图像IVUS成像原理IVUS的原理和应用超声主机 超声导管 导管回撤装置IVUS的原理和应用IVUS基本组成IVUS的原理和应用超声探头特点机械式探头探测晶体为单片 ,在驱动轴上旋转 (波士顿公司 )40 MHz, 单片晶体 , 实时成像相控阵式探头晶体不需要旋转 (VolcanoTM)20 MHz, 64 片晶体 , 合成图像 取出导管并检查核心轴位置 排气，导管注水时防止溅湿 IVUS导管金属线路 马达准备 连接导管 自动回撤功能检测IVUS的原理和应用机械式探头导管准备 导丝和 IVUS导管进入体内之前预先给予肝素 -避免血栓形成 成像之前冠脉内注射硝酸甘油 -避免冠脉痉挛 左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主动脉内 -避免将指引导管误认为开口病变导管放置和显像IVUS的原理和应用内膜病变 斑块是致密的 ,所以表现为白色中膜 由均匀的平滑肌细胞构成 ,不反射超声波 ,所以表现为圆型暗区外膜 由胶原组成 ,反射大量超声波 ,所以表现为白色冠脉图像表现IVUS的原理和应用Boston Scientific Atlantis SR 40MHz Catheter中膜内膜超声探头外膜IVUS “活体的组织学 ”检查IVUS的原理和应用内 容冠脉造影与 IVUS的对比Angio IVUS只显示管腔轮廓，不能显示管壁病变显示管腔，同时显示管壁病变受血管弯曲、重叠、透视角度的影响不受血管弯曲、重叠的影响管腔内病变不能清楚显示 可显示管腔内结构冠脉造影与 IVUS影像特点的比 较冠脉造影低估或不能发现的病变冠脉造影与 IVUS的对比冠脉造影对偏心病变病变局限冠脉造影与 IVUS的对比在 884条原发的冠脉血管中 ,冠脉造影 “正常 ”的参考节段的斑块负荷为 5113%- Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485l120例靶病 变 造影未能 发现钙 化l83例 IVUS发现钙 化IVUS发现钙 化的 预测 指 标为 其他冠脉分支造影可 见 的 钙 化J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.冠脉造影与 IVUS的对比钙 化病 变 的 对 比造影所 见 N（ % ）溃疡 183(81)内膜片撕裂 91(40)血栓 15(7)瘤 样扩张 15(7)管腔不 规则 9(4)复合病 变 /简单 病 变 205(20)TIMI血流（ 3/2/1/0） 217/1/3/4J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10.223例病人中 225处 斑 块 破裂（ IVUS）冠脉造影与 IVUS的对比斑 块 破裂的 对 比冠脉造影与 IVUS的对比心肌 桥 的 对 比IVUS AngioD（ mm ）舒张期 3.2 2.7A（ mm2）舒张期 8.1 5.1D（ mm ）收缩期 2.6 1.7A（ mm2）收缩期 5.0 2.1Circulation 1994； 89； 1725-1732 14例造影 诊 断的心肌 桥 6例 IVUS不能通 过 12/14肌 桥 近端有斑 块 ， 8/8肌 桥 段及 远 端无斑 块冠脉造影与 IVUS的对比冠脉造影 发现 的支架 边缘夹层发 生率及 预 后European Heart joumal 26:27:540-546l4630病 变 (2418病人 )， 77(1.7%)边缘夹层【 67(2.8%)】l院内 MACE（ 11.9vs.5.2% P 0.017）， 1月MACE（ 13.4vs.6.0% P 0.013）l累 积 支架内血栓 （ ST）（ 6.3vs.1.3% P 0.011）冠脉造影与 IVUS的对比血管内超声对支架边缘夹层的评价l1045病 变 （ 887病人）l支架 边缘夹层 82（ 9.2% ）l无病 变处夹层 常伴壁 间 血 肿 34.1%J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:977-1004IVUS发现的支架边缘小夹层的长期预后 390病人 420病 变 （ 1） 281病 变 无 边缘夹层（ 2） 67病 变 合并小的支架 边缘夹层夹层 （ n=67） 无 夹层 （ n=260）院内死亡 0 0急 诊 搭 桥 0 0Q波心梗 0 2（ 0.8）亚 急性血栓 0 06个月死亡 0 0心梗 0 0再血管化治 疗 16（ 23.9% ） 58（ 22.3% ）AJC 2000:10:791-795内 容支架植入 术 中 IVUS的 应 用IVUS能够精确地测量和评价病变的形态学l 评价潜在风险 (如，左主干病变 , 显著的近端或远端病变 )l 评价病变的严重性，特别是临界病变l 评价少见病变的形态学特性（如，动脉瘤，钙化，血栓， ISR等）l 测量血管直径 l 测量病变长度 l 确定和调整介入治疗的最终结果（后扩张？）l 评价并发症（夹层，血肿等）l支架植入术前-评估病变的严重性-寻找病变的近端及远端参考，确定支架的长度-测量血管大小从而帮助选择合适直径的支架l支架植入术后-优化支架膨胀-评估病变是否被支架完全覆盖-发现并发症 支架植入 术 中 IVUS的 应 用支架植入 术 中 IVUS的 应 用支架植入后的基本观测指标l评估支架膨胀，测量最小支架面积（ MSA）l评估支架贴壁l发现支架边缘问题（包括残留狭窄、夹层等）l发现并发症（血肿、血管破裂、支架移位、斑块脱垂等）支架植入 术 中 IVUS的 应 用IVUS诊断冠脉 “显著 ”狭窄的标准近端心外膜血管 :l 最小管腔面积 (MLA)70%为限制冠脉血流Takagi, et al. Circulation 1999;100:250-5临界狭窄判断 :如果在近端 LAD, CX or RCA, 狭窄处的 MLA 4 mm2 则该狭窄明显限制血流 ,应该干预IVUS对 “临界病变 ”的评价支架植入 术 中 IVUS的 应 用支架植入 术 中 IVUS的 应 用IVUS对 “左主干病变 ”的评价左主干病变 :l 最小管腔面积（ MLA） 6.0mm2最小管腔直径（ MLD） 2.9mml