阿司匹林是否被推荐用来预防VTEppt课件

髋、膝关节置换中心髋、膝关节置换中心关节镜 关节置换 Dr Bharat S ModyChief Arthroplasty SurgeonDr Sunil DewanganAssociate Orthopaedic SurgeonDr Prakash TekwaniAssociate Orthopaedic SurgeonDr Amol ValimbeAssociate Orthopaedic SurgeonINDIA多年来，对此做了很多研究多年来，对此做了很多研究，也有许多药物相继被研发，也有许多药物相继被研发出来以应对此问题。出来以应对此问题。VTE阿司匹林是否被推荐用来预防阿司匹林是否被推荐用来预防 VTE？ACCP vs AAOS 指南指南 20多年来，美国胸科医师协会多年来，美国胸科医师协会 (ACCP) 一一直在制订和更新直在制订和更新 VTE方面的指南方面的指南美国骨科医师协会美国骨科医师协会The American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS) 2008年年 12月，发布了第一套用于行髋、月，发布了第一套用于行髋、膝关节置换术患者的指南膝关节置换术患者的指南ACCP 和和 AAOS对髋、膝关节置换术后是对髋、膝关节置换术后是否使用阿司匹林来预防有不同推荐否使用阿司匹林来预防有不同推荐ACCP vs AAOS 推荐和证据级别推荐和证据级别推荐 证据级别和水平 风险人群 推荐 证据级别和水平 LMWH磺达肝癸钠维生素 K拮抗剂 (剂量调整 )Grade I, Level A 具有标准的 PE和大出血风险阿司匹林LMWH磺达肝癸钠华法林Grade B, Level IIIPE风险增加而 大出血风险标准LMWH磺达肝癸钠华法林Grade B, Level IIIPE风险标准而大出血风险增加阿司匹林华法林不给药物预防Grade C, Level IIIPE和大出血风险增加阿司匹林华法林不给药物预防Grade C, Level III ACCP: Grade 1 推荐属于强烈推荐，表明获益超过或不及风险、负担和费用；Level A 表示 高质量证据 AAOS: Grade B 表示中等水平的证据 (得出一致结果的 level II 或 III 研究 ) . Grade C 表示证据质量不佳 (level IV 或 V) . Level I 证据是从高质量的随机临床试验中得到的， level II 证据是从队列研究中得到的 , level III 证据是从病例对照研究中得到的ACCP AAOS如果有理由相信一种药物的疗效不及其如果有理由相信一种药物的疗效不及其他药物他药物 , 则将其用于预防潜在致死性疾病则将其用于预防潜在致死性疾病可能会不恰当可能会不恰当Geerts et al. Chest 2001; Turpie et al. Arch Intern Med 200264.356.046.830.612.54.87.954.240.222.116.048.034.024.0 27.0010203040506070安慰 剂 /对 照 阿司匹林 华 法林 LMWH 磺达肝癸 钠总DVT 发生率(%)全膝置 换全 髋 置 换髋 部骨折现有抗凝药物的疗效现有抗凝药物的疗效为什么这两个权威的机构会为什么这两个权威的机构会有不同的推荐有不同的推荐 ?ACCP和和 AAOS制订择期髋、膝关节置换术后制订择期髋、膝关节置换术后VTE预防的方法的比较预防的方法的比较ACCP AAOS*出版年 无限制 患者入组在 1996年以后评价疗效和安全性的研究的纳入标准随机对照研究或随机对照研究的荟萃分析 , 每个治疗组 10 个患者随机对照研究 (每个治疗组 10 个患者 ) 和前瞻性研究 (每个治疗组 100)分析 叙述性综述 来自于随机对照研究和非随机对照研究治疗组汇集的事件发生率。仅是观察性数据主要疗效终点 客观诊断的 DVT (无症状性的或症状性的 ) 或客观诊断的 PE仅是随机的数据仅仅是客观诊断的症状性PE* Methods apply only to recommendations concerning chemoprophylaxis. Other recommendations by AAOS based on “consensus development methods”ACCP和和 AAOS指南最重要的不同在于能指南最重要的不同在于能否把否把 DVT作为作为 PE的指示剂的指示剂ACCP把静脉造影检测的症状性和无症状把静脉造影检测的症状性和无症状DVT作为了有效终点作为了有效终点AAOS并不认为并不认为 DVT与与 PE相关相关他们把分析局限在那些只把症状性和致他们把分析局限在那些只把症状性和致死性死性 PE作为终点的研究作为终点的研究因此，确定因此，确定 DVT能否作为能否作为 PE的指示剂的指示剂很重要很重要DVT作为 PE指示剂的有效性1. 影像学研究显示 DVT与 PE的相关性2. 大量的随机对照研究和随机对照研究的汇集分析表明，与安慰剂或未治疗相比，使用抗栓药物（包括阿司匹林）可使 DVT和 PE平行减少Eikelboom et al, Chest, February 22, 2009DVT可以预测 PE 1A级证据DVT作为 PE指示剂的有效性AAOS仅分析了 1996年以来报道的关于 TKA或 THA的研究 他们 并未考虑 在此之前的数据，以及在其他临床背景下与VTE相关的数据，如 DVT这使得他们的结论有失偏颇AAOS 仅使用了 PE作为标识物 ; 而ACCP 同时考虑了 DVT和 PE阿司匹林与抗凝药物用于阿司匹林与抗凝药物用于 VTE预防的预防的疗效对比疗效对比研究抗凝药物 抗凝药物阿司匹林RRR P抗凝药物阿司匹林RRR PVinazzer et al(1980) (n=1210)普通肝素 2.4 3.9 38 NS 0.9 0.3 - NSLotke et al*(1996) (n=388)华法林 53.4 56.6 6 NS 8.2 9.6 15 NSGraor et al(1992) (n=243)Ardeparin 13 (20) 44 69 (55).001 (.003)- - - -Gent et al(1996) (n=251)Danaparoid 27.8 44.3 37.3 0.028 - - - -Cesarone et al(2002) (n=300)依诺肝素 0 3.6 - 0.05 - - - -Westrich et al(2006) (n=275)依诺肝素 12.6 14 10 NS - - - -DVT (%) PE (%)Adapted from Ganesan K., BJH May 2009在任何研究中，在任何研究中， PE的数量都很少的数量都很少 , 所以在所以在 AAOS的分析中，与阿司匹林相比的分析中，与阿司匹林相比，其他血栓预防药物在疗效上似乎未显，其他血栓预防药物在疗效上似乎未显示优效性示优效性研究中 PE数量很少不足以在疗效中体现差异然而然而 , 正如我们先前指出的正如我们先前指出的 , 有足够的证据有足够的证据显示显示 DVT可以作为可以作为 PE的指示剂的指示剂AAOS 指南的叙述要么与证据相冲突，要么缺乏支指南的叙述要么与证据相冲突，要么缺乏支持性的证据持性的证据AAOS 指南页指南页码码叙述叙述 AAOS 引引用的支持用的支持证据证据评论评论15,16 患者患者 应该考虑应该考虑 阿司匹林阿司匹林 , 325mg 次天次天 (如果出现胃肠如果出现胃肠道症状，减少到道症状，减少到 81mg次天次天 ), 术后当天开始，持续周术后当天开始，持续周Nil PEP 研究评估阿司匹林，剂研究评估阿司匹林，剂量为量为 162mg/天天 . 无证据显示无证据显示650mg/天比天比 162mg/d 更有更有效或周的应用是预防效或周的应用是预防 VTE所必需的所必需的15,16 患者患者 应该考虑应该考虑 LMWH, 剂量剂量依照依照 PI, 术后术后 12-24h开始开始 (或硬膜或硬膜外导管拔出后外导管拔出后 ), 持续持续 7-12 天天 (N.B., 尚未充分数据支持尚未充分数据支持 LWMHs应用应用超过这个时间）超过这个时间）Nil RCT显示在择期的髋或膝手显示在择期的髋或膝手术的患者中，延长预防时间术的患者中，延长预防时间能有效的减少症状性能有效的减少症状性 VTE的发生的发生结论结论n 一个对一个对 AAOS 指南的重要分析使得用于确指南的重要分析使得用于确定指南的证据力度提出质疑定指南的证据力度提出质疑n 很多指南中的推荐不是建立在很多指南中的推荐不是建立在 “很好很好 ”的证据的证据基础上，而是建立在基础上，而是建立在 “一般一般 ”的证据上的证据上 (level II or III)n ACCP指南最重要的优势是，它仅使用高质指南最重要的优势是，它仅使用高质量的从随机对照试验中得到的证据量的从随机对照试验中得到的证据 .结论结论n 当和安慰剂相比时，阿司匹林在当和安慰剂相比时，阿司匹林在 VTE预防方预防方面是有效的。面是有效的。n 尚未充分数据来评价阿司匹林与华法林或尚未充分数据来评价阿司匹林与华法林或普通肝素相比的疗效普通肝素相比的疗效n LMWH 比阿司匹林能更有效地预防比阿司匹林能更有效地预防 VTEn 阿司匹林阿司匹林 不应单独用于不应单独用于 骨科大手术后的血骨科大手术后的血栓预防栓预防ACCP 指南关于骨科大手术后的指南关于骨科大手术后的VTE 预防预防n ACCP第八次关第八次关于抗血栓治疗的于抗血栓治疗的大会大会手术 推荐 疗程 级别择期 THR LMWH,磺达肝癸钠 , 或调整剂量的 VKA至少 10 天，可达 35 天1A择期 TKR LMWH,磺达肝癸钠 , 或调整剂量的 VKA至少 10 天，可达 35 天1A2BGeerts et al. Chest 2008Aspirin is not recommended as sole prop