癌痛的规范化处理原则ppt课件

癌痛的规范化处理1目 录 疼痛及癌痛治疗的基本原则 WHO三阶梯原则 NCCN癌痛治疗原则 中国规范化癌痛处理原则2疼痛及癌痛治疗的基本原则3疼痛的规范化处理原则一、明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能、提高生活质量 生活质量包括体格状态、精神状态、家庭和社会关系等4疼痛的规范化处理原则二、疼痛诊断及评估 掌握正确的评估方法 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征；除疼痛强度评估外，应注意描述以下几个方面：1. 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响2. 既往接受的诊断评估方法以及手术和药物治疗史3. 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况4. 有目的地进行体格检查5. 疼痛强度评估疼痛是一种主观感受，因此始终强调患者本人才是自身疼痛的体验者和表述者；任何人，包括经治医师护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利 定期再评价5疼痛的规范化处理原则三、制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，全面提高患者的生活质量 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 3或达到 0； 24小时内爆发痛次数 3； 24小时内需要解救药的次数 3 治疗计划的制定需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期待和对生活质量的要求 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物合理配伍6疼痛的规范化处理原则四、采取有效的治疗 疼痛的治疗一般分为药物治疗和非药物治疗 药物疗法的主要镇痛药物为扑热息痛，非甾体类抗炎药和阿片类药物；辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体和 2肾上腺素受体的药物和作用于NMDA受体的药物 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程的任一时点给予使用，可供选用的方法有微创治疗、外科治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等 药物疗法与非药物疗法宜结合使用7疼痛的规范化处理原则五、药物治疗的基本原则1. 选择适当的镇痛药物和剂量2. 选择合适的给药途径3. 制定适当的给药间期4. 调整药物剂量5. 镇痛药物的不良反应及处理6. 辅助治疗8癌痛治疗的基本原则癌痛应采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者的生活质量 癌痛的综合治疗包括抗癌治疗和镇痛治疗 抗癌治疗是根除癌痛的理想方法，但是对于许多失去根治可能性的癌症患者，镇痛治疗是他们唯一可以接受的治疗 镇痛治疗包括药物镇痛治疗和非药物镇痛治疗 药物镇痛治疗中可以遵循的指导原则包括：世界卫生组织 (WHO)的三阶梯止痛原则、美国国立综合癌症网络 (NCCN)的治疗指南和我国卫生部颁布的 癌症疼痛诊疗规范 等91980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国 NAPP公司研发了以 CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了 WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出 “2000 年在全世界范围使癌症患者基本无痛 ” 的目标 在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开 “ 癌症疼痛综合治疗会议 ” ，在世界范围推广 “ 三阶梯止痛原则 ”WHO编写出版 “ 癌症疼痛的治疗 ” 、 “ 为何不解除癌痛 ”等三阶梯治疗原则WHO三阶梯止痛原则回顾10WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则11 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有 天花板效应 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物， “ 无天花板效应 ”按阶梯给药12对乙酰氨基酚 +非甾体消炎药 辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物NO Pain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药； 2、口服； 3、按时给药； 4、个体化； 5、注意具体细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug癌痛治疗进展 -WHO三阶梯止痛13 口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则142三阶梯治疗原则之二口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔 PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则15 简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药口服给药治疗癌痛的优势16口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则17按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔 12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则18 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的 PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间 时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则19 用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者 疼痛强度 、性质， 对生活质量的影响 ，对药物的耐受性、 偏爱性、经济承受能力 ，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则20u 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则21 全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估 癌痛综合征 阿片类药物的使用原则、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药物 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 处方 NSAID和对乙酰氨基酚类药物 疼痛 专科会诊 介入治疗策略 NCCN指南目录22疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一定义NCCN：疼痛23癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同 约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、 1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛24 世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为 “ 弱阿片类药物 ” 和 “ 强阿片类药物 ” 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比 “ 三阶梯治疗” 建议复杂WHO三阶梯镇痛原则25WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯 Vs. NCCN指南26NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由 NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化 必须进行正规全面的疼痛评估 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供有关的教育材料27 疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入 /疼痛专科治疗癌痛诊治28疼痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质