卵巢过度刺激综合症护理

卵巢过度刺激综合症卵巢过度刺激综合症发病机理及护理发病机理及护理卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ ovary hyperstimulation syndrome， OHSS）n 发生于应用促排卵药物后的严重并发症发生于应用促排卵药物后的严重并发症n 总体发生率约占接受促排卵患者的总体发生率约占接受促排卵患者的 20%OHSS特征及病理生理改变特征及病理生理改变n 特征特征 卵巢体积增大卵巢体积增大 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n 病理生理改变病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命可危及生命发病机理发病机理 n OHSS发病机制至今不明发病机制至今不明n 一种医源性疾病一种医源性疾病n 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵性超排卵 (COH)后，也可发生于排卵障后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时碍妇女药物诱发排卵时OHSS发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论n 肾素肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统醛固酮系统n 血管内皮生长因子血管内皮生长因子n 前列腺素前列腺素n 血管通透因子血管通透因子肾素肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统醛固酮系统n 卵巢存在肾素卵巢存在肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固酮系统醛固酮系统。外源性或内源性的。外源性或内源性的 hCG均可使血液及均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素转化增加，激活肾素 -血管紧张素血管紧张素 -醛固醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素管紧张素 ，影响血管生成，并增加毛，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。细血管的通透性。 血管内皮生长因子血管内皮生长因子n 血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（ VEGF）是导致）是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。超血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及排卵过程中，高水平的雌激素及 hCG的的使用诱导了使用诱导了 VEGF的合成，的合成， VEGF水平升水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。透性增加。 前列腺素前列腺素n 促超排卵药物使患者体内雌激素水平较促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及高，以及 hCG的使用可活化花生四烯酸的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。，产生胸水和腹水。 血管通透因子血管通透因子n 超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素包括肿瘤坏死因子和白细胞介素 -1、 2、 6、 8。某些炎症介质的增加，如组织。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。毛细血管扩张和通透性增加。 诊诊 断断 临床表现临床表现n 发病时间在 hCG注射后 3-10天妊娠则出现于 hCG注射后 12-17天此时与内源性 hCG增高有关，双胎妊娠时更甚临床表现临床表现n 主诉恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿n 体检胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭临床表现临床表现n 实验室检查血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损n 超声检查卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等 临床上较常用的分类临床上较常用的分类 n 轻度主诉症状加卵巢体积增大至 5cm发生率为 8-23%。n 中度轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积 5cm-12cm发生率为 1-6%。n 重度中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损发生率为 0.2-1.8%。n 极重度危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症预防与治疗预防与治疗 预预 防防n OHSS是一种医源性疾病，预防是根本是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物，应谨慎使用促排卵药物 预防措施预防措施 (1)n 排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素克罗米酚抵抗才使用促性腺激素预防措施预防措施 (2)n 辅助生殖技术施行控制性超排卵辅助生殖技术施行控制性超排卵 (COH)时时注意识别高危人群，如注意识别高危人群，如 年龄较轻年龄较轻 体形瘦小体形瘦小 有有 PCOS表现的患者表现的患者n 对存在高危因素的患者应当对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素减少促性腺激素 (Gn)的初始用量的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施预防措施 (3)n 在促排卵过程中严密监测在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况卵泡发育情况 卵巢大小卵巢大小 血血 E2水平水平n 重视患者的主诉和体征重视患者的主诉和体征n 及时调整及时调整 Gn用量用量卵泡监测卵泡监测n 卵泡期一开始就使用大量的卵泡期一开始就使用大量的 Gn：卵泡幕集和发育：卵泡幕集和发育数目大于数目大于 15个，尤其是直径小于个，尤其是直径小于 15mm的中小卵的中小卵泡（泡（ 8 15mm）为主者容发生）为主者容发生 OHSS。这些中小。这些中小卵泡在注射卵泡在注射 hCG后能快速生长，使血后能快速生长，使血 E2分泌剧增分泌剧增而诱发而诱发 OHSS。n 当当 8 15mm的卵泡大于的卵泡大于 10个时应停用个时应停用 HMG观察观察，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。HMG/hCG联用，联用， hCG用量大于用量大于 1万万 U，或者两激，或者两激素重叠应用，或者间隔时间过短（小于素重叠应用，或者间隔时间过短（小于 24小时）小时），易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于，易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于 10个时），出现个时），出现 OHSS 。治疗周期血清治疗周期血清 E2水平水平n 注射注射 hCG前血清前血清 E2水平大于水平大于 4000pg/ml，近，近100%发生发生 OHSS，并在，并在 3天内迅速发展为重度天内迅速发展为重度OHSS。而血清。而血清 E2 1000pg/ml时，一般不时，一般不会发生会发生 OHSS。n 在注射在注射 hCG前血清前血清 E2大于大于 2500pg/ml为发生为发生OHSS的的 “高危征象高危征象 ”，应取消，应取消 hCG的注射，及的注射，及时停用或减少时停用或减少 HMG用量，并禁用用量，并禁用 hCG支持黄支持黄体功能，可避免体功能，可避免 OHSS的发生。的发生。 预防措施预防措施 (4)如果如果 血血 E22500pg/ml(9175pmol/L) 或双侧卵巢小卵泡数目或双侧卵巢小卵泡数目 20个个 双侧卵巢径线双侧卵巢径线 5cm 患者有明显主诉症状时患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施应采取相应的预防措施治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施n 取消周期取消周期n 减少减少 hCG用量用量n 合成合成 LH或或 GnRHa(半衰期短半衰期短 3-5h)取代取代 hCG(半半衰期长衰期长 30h)n caosting方法：停用几天方法：停用几天 Gn，继续注射，继续注射GnRHa，待，待 E2后再用后再用 hCGn 白蛋白白蛋白 预防作用预防作用 ? n 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少拮抗剂较之激动剂有减少 Gn用量之优点用量之优点治治 疗疗 治治 疗疗 目目 的的n OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通是一种自限性疾病，如无妊娠通常常 10-14天会快速自行消退天会快速自行消退n 治疗目的治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。