ESH指南要点摘读PPT课件

2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南 更新要点摘读笔记12013指南年： 2013 ESC/ESH 震撼发布， JNC8高血压指南即将出炉1.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension2./article/1553901.do?utm_medium=email28(12):1462-536.中国高血压防治指南 2010. 中华心血管病杂志 . 2011, 39(7):579-616 52013年 ESH/ESC高血压指南再次强调 ABPM和 HBPM在高血压诊断中的重要性2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压 (I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV风险 (IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM或HBPM的使用 (IIb C)6仅供内部学习使用其他危险因素，其他危险因素，靶器官损害或并发疾病靶器官损害或并发疾病血压血压 (mmHg)正常高值正常高值SBP 130139 或或 DBP 8589一级高血压一级高血压SBP 140159或或 DBP 9099二级高血压二级高血压SBP 160179或或 DBP100109三级高血压三级高血压SBP 180或或 DBP 110无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危12 危险因素危险因素 低危低危 中危中危 中到高危中到高危 高危高危3 危险因素危险因素 低到中危低到中危 中到高危中到高危 高危高危 高危高危靶器官损害，靶器官损害， CKD3期或糖尿病期或糖尿病 中到高危中到高危 高危高危 高危高危 高到很高危高到很高危有症状的有症状的 CVD， CKD 4期或糖尿期或糖尿病合并靶器官损害病合并靶器官损害 /危险因素危险因素 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化CKD 3期对 CV总体风险的影响与 OD及不伴危险因素的 DM相当；CKD 45期与症状性 CVD及合并 RF/OD的 DM相当；Journal of Hypertension 2013, 31:128113577用于心血管危险分层的因素2013版指南与 2007版指南的不同危险因素危险因素 靶器官损害靶器官损害ESH 2007 ESH 2013 ESH 2007 ESH 2013SBP/DBP 水平水平 男性男性 脉压脉压 (老年患者）老年患者） 60mmHg脉压水平脉压水平 (老年患者老年患者 ) 心电图心电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms) 心电图心电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄年龄(男性男性 55 岁岁 ; 女性女性 65 岁岁 )年龄年龄 (男性男性 55 岁岁 ; 女性女性 65 岁岁 )心脏超声提示心脏超声提示 LVH(LVMI男性男性 125g/m2，女性，女性 110g/m2)心脏超声提示心脏超声提示 LVH(LVMI男性男性 115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟 吸烟吸烟 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（ IMT0.9mm)或斑块或斑块 颈动脉壁增厚（颈动脉壁增厚（ IMT0.9mm)或斑块或斑块血脂异常血脂异常 血脂异常血脂异常 颈股颈股 PWV12m/s 颈股颈股 PWV10m/s空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL) 踝臂指数踝臂指数 30kg/m2) eGFR或肌酐清除率下降或肌酐清除率下降 (102cm，女性，女性 88cm)腹腹 型型 肥胖肥胖 (腰围男性腰围男性 102cm，女性，女性 88cm)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 mg/24h or 蛋白蛋白 /肌酐比肌酐比 : 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300 mg/24h 或或蛋白蛋白 /肌酐比肌酐比 30-300mg/g (晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男性男性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及及 /或或心脏疾病：心肌梗死史心脏疾病：心肌梗死史 ; 心绞痛心绞痛 ;心肌心肌血运重建史；心力衰竭血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史心脏病：心肌梗死史 ; 心绞痛心绞痛 ;心肌血心肌血运重建史（运重建史（ PCI or CABG）负荷后血糖负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭 , 包括包括 EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾脏疾病：糖尿病肾病， 肾功能肾功能 受损受损 (血肌酐男性血肌酐男性 133女性女性 124mmol/l)，蛋白尿蛋白尿 (300 mg/24h)慢性肾脏病慢性肾脏病 eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病外周血管疾病 症状性下肢周围动脉疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变进展期视网膜病变 : 出血或渗出出血或渗出 , 视乳视乳头水肿头水肿进展期视网膜病变进展期视网膜病变 : 出血或渗出出血或渗出 , 视乳视乳头水肿头水肿Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:128113579心血管危险评估的推荐心血管危险评估的推荐推荐推荐 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级对无对无 CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求I B由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE评评分来预测心血管死亡，分来预测心血管死亡， 应该考虑积极寻找靶器官的损害，应该考虑积极寻找靶器官的损害， 尤尤其是对于心血管危险分层为中危的个体其是对于心血管危险分层为中危的个体IIa B推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平 I B整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义由于 OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显， 指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查 ODJournal of Hypertension 2013, 31:1281135710靶器官损害标志靶器官损害标志 心血管危险的预测价值心血管危险的预测价值 可用性可用性 重复性重复性 成本效益成本效益心电图心电图 + + + + + + + + + + + + + + +超声心动图，以及超声心动图，以及 Doppler + + + + + + + + + + + + +eGFR + + + + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿微量白蛋白尿 + + + + + + + + + + + + +颈动脉中膜颈动脉中膜 -内膜厚度和斑块内膜厚度和斑块 + + + + + + + + + + + +动脉僵硬度动脉僵硬度 (PVW) + + + + + + + + + + +踝臂指数踝臂指数 + + + + + + + + + + + +眼底镜检查眼底镜检查 + + + + + + + + + + + +其他检测其他检测 冠脉钙化评分冠脉钙化评分 + + + + + + + 内皮功能受损内皮功能受损 + + + + + 脑腔隙脑腔隙 /脑白质病变脑白质病变 + + + + + + + 心脏心脏 核核 磁共振磁共振 + + + + + + + + Scores are from + to + + + +.指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害Journal of Hypertension 2013, 31:1281135711靶器官损害时间血压 风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键 12仅供内部学习使用何时开始药物治疗建议建议 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级2级和级和 3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗或同时立即开始药物治疗 I A1级高血压：级高血压： 如果由于靶器官损害，糖尿病，如果由于靶器官损害，糖尿病， CVD或或 CKD而导致而导致 心血管危心血管危险分层为高危以上险分层为高危以上 ， 也建议使用药物降低血压，也建议使用药物降低血压， I B1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高后仍然较高 ， 也推荐开始药物治疗也推荐开始药物治疗IIa B老年高血压患者：当老年高血压患者：当 SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗时即推荐进行药物治疗 I A老年高血压患者：如果能够耐受，老年高血压患者：如果能够耐受， SBP 在在 140159 mmHg之间的老年患之间的老年患者者 (至少是小于至少是小于 80岁时岁时 )，也应该开始药物治疗，也应该开始药物治疗 IIb C正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗建议进行药物治疗 III A如缺乏证据，也不推荐对如缺乏证据，也不推荐对 肱动脉肱动脉 SBP单纯升高的单纯升高的 年青患者进行药物治疗，年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善但这类患者应密切进行生活方式改善 III AJournal of Hypertension 2013, 31:1281135713仅供内部学习使用建议的血压目标值建议的血压目标值 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级目标目标 SBP 140 mmHg: a) 低低 -中危患者推荐中危患者推荐 I Bb) 糖尿病患者推荐糖尿病患者推荐 I Ac) 既往卒中或既往卒中或 TIA病史的患者应该考虑病史的患者应该考虑 IIa Bd) 合并有冠心病的患者应该考虑合并有冠心病的患者应该考虑 IIa Be) 糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑 IIa BSBP 160 mmHg的小于的小于 80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐 SBP降低到降低到 150 到到 140 mmHg之间之间 I A合适的小于合适的小于 80岁的老年高血压患者，可以考虑岁的老年高血压患者，可以考虑 SBP 140 mmHg ，但是对于体弱的老年人，但是对于体弱的老年人 SBP的的目标值应根据个体耐受性进行调整目标值应根据个体耐受性进行调整IIb C起始起始 SBP 160 mmHg的大于的大于 80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐 SBP降低到降低到 150 到到140 mmHg之间之间 I B始终推荐目标始终推荐目标 DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标 DBP 85mmHg。 尽尽管如此，管如此， DBP在在 80和和 85mmHg之间之间 被认为被认为 是安全的，是安全的， 能良好能良好 耐受耐受 的的 。 I A血压目标值Journal of Hypertension 2013, 31:1281135714降压药物的选择2013版 (包括 2003和 2007版 )指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗- 利尿剂 (噻嗪类 /氯噻酮 /吲哒帕胺 )- Beta阻滞剂- 钙拮抗剂- ACEI- ARBJournal of Hypertension 2013, 31:1281135715反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况- 在特定条件下的临床研究中使用- 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处- 副作用 (以及停止用药的风险 )Journal of Hypertension 2013, 31:1281135716在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013, 31:1281135717在某些特定条件下优先选择的药物临床症状临床症状 优先选择的药物优先选择的药物无症状性靶器官损害无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚 ACEI, CCB, ARB无症状性动脉硬化无症状性动脉硬化 CCB, ACEI微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI, ARB肾功能不全肾功能不全 ACEI, ARB临床心血管事件临床心血管事件 既往卒中既往卒中 任何可有效降压的药物任何可有效降压的药物既往心肌梗死既往心肌梗死 BB, ACEI, ARB心绞痛心绞痛 BB, CCB心衰心衰 Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤主动脉瘤 BB预防房颤预防房颤 ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制房颤的心室率控制 BB, 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 CCBESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI, ARB外周动脉疾病外周动脉疾病 ACEI, CCB其他其他 ISH (老年人老年人 ) Diuretic, CCB代谢综合征代谢综合征 ACEI, ARB, CCB糖尿病糖尿病 ACEI, ARB妊娠妊娠 Methyldopa, BB, CCB黑人黑人 Diuretic, CCB Journal of Hypertension 2013, 31:12811357182013版 ESH指南 -联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 起始联合治疗的优势 ：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂 ，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013, 31:1281135719仅供内部学习使用选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危 /中危心血管危险 显著血压升高高危 /很高危心血管危险换用其他药物 以前药物使用全剂量 以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗 两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略Journal of Hypertension 2013, 31:1281135720仅供内部学习使用ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合 (在某些限制条件下 )黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:1281135721ESH 2013指南：优先推荐的药物联合 目前有药物联合的临床研究中， 除了 ARB+CCB外 (从来没有在终点研究中系统使用过 )，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。 在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。 唯一的例外是两项研究中 (LIFE研究和 ASCOT研究 )，绝大多数的患者接受 ARB-利尿剂联合或 CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于 阻滞剂 -利尿剂的联合。 ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种 ACEI和 CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较 CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现 CCB有优势。 基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是 ACEI+ARB两种不同阻断 RAS系统的联合。Journal of Hypertension 2013, 31:1281135722“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合 ”ESH 2013指南：优先推荐的药物联合Journal of Hypertension 2013, 31:1281135723仅供内部学习使用治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级利尿剂利尿剂 (噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺 )， 阻滞剂，阻滞剂， CCB， ARB，无论是单独使用还，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗I A在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIa C对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗两种药物联合治疗IIb C不推荐两种不推荐两种 RAS阻断剂的联合使用阻断剂的联合使用 III A其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。 但是，应该优先推但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIa C推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIb B治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013, 31:1281135724难治性高血压器械治疗尚须审慎短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（ RDN）治疗可以有效降低血压。对 RDN的评价仅是 “ 有希望（ promising） ” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法 。25尚缺的证据和未来需要做的试验Gaps in evidence and need for future trials26(1)Should antihypertensive drug treatment be given to all patients with grade 1 hypertension when their CV risk is low-to-moderate?(2) Should elderly patients with a SBP between 140 and 160 mmHg be given antihypertensive drug treatments?(3) Should drug treatment be given to subjects with white-coat hypertension? Can this condition be differentiated into patients needing or not needing treatment?仅供内部学习使用 27(4) Should antihypertensive drug treatment be started in the high normal BP range and, if so, in which patients?(5) What are the optimal ofce BP values (i.e. the most protective and safe) for patients to achieve by treatment in different demographic and clinical conditions?(6) Do treatment strategies based on control of out-of-ofce BP provide an advantage (reduced clinical morbidi