EVAR手术基本流程 ppt课件

腔内手术基本流程2 | MDT Confidential治疗前 了解患者情况：患者姓名、年龄、性别，主管医生，初步诊断，是否做过 CT 向主管医生了解患者整体情况：营养状况，肝肾功能，凝血状况，判断患者能否耐受手术 取得患者的 CT等影像学资料；拍照或拷贝光盘3 | MDT Confidential介入治疗前 影像学检查确认- 是否有 AD- 明确 AD的分型- 明确 AD破口的位置- 明确真假腔大小，形态，血栓等- 显示主要分支血管受累情况- 明确有无主动脉瓣关闭不全及程度- 明确左心功能情况- 明确有无其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂等4 | MDT ConfidentialAD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford B型 AD 内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离 1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗： 经典 AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷； 慢性 AD降主动脉直径 50mm； 夹层发生在 1个月以内，降主动脉直径 40mm或假腔扩张加重； AD合并主动脉破裂 动脉瘤形成 溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症； AD合并重要脏器缺血、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。 5 | MDT ConfidentialAD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford B型 AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离 1cm的 AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免 型内漏发生。但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术 6 | MDT ConfidentialAD覆膜支架介入治疗的规范化 Stanford A型 AD：并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。即 Stanford A型 AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型 Stanford B型 AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗 7 | MDT ConfidentialAD覆膜支架介入治疗的规范化 经典 IMH应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。但 IMH发展或形成并发症，如形成经典 AD 假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。 8 | MDT Confidential术前准备 多数学者不主张在急性期进行介入治疗，除非 B型 AD危及患者生命需急诊介入处理 一般认为急性发作后 1 2周为最佳治疗时机 患者应安置于监护病房，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控。 内科治疗的核心是缓解疼痛、降低血压，减小主动脉壁所受到的压力。其次是减小血压的波动范围，降低脉压差及减小左心室搏动性张力。 患者的剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故应迅速使之缓解，可于静脉内缓慢注射吗啡 5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。 急性期 受体阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静脉联合应用 受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率，将收缩压控制在100120mmHg,心率降至 6080次 / min。硝普钠以 20g/ min开始静脉滴注，根据血压的监测情况缓慢递增，直至 800g/ min。倍他洛克每 5分钟静脉注射5mg，直至达到目标心率水平，但以不超过 15 mg为宜。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。 血压正常的患者，静脉应用普萘洛尔 1mg/46h或口服美托洛尔 2040 mg/4 6h。 9 | MDT Confidential手术方案制定 确定 Stanford B型 AD诊断和覆膜支架介入治疗适应症后，首先应评价患者的全身情况 生命体征（包括呼吸频率 心率和血压等）和实验室结果，评估患者的心功能 肾肝功能和血流动力学情况； 另外需要确定：a. 内膜破口和再破口的位置 大小 数量，内膜破口与左锁骨下动脉开口距离；b. AD近侧端主动脉弓管径和形态，是否有夹层逆撕；c. AD在降主动脉累及的范围，真腔和假腔位置 管径和形态及假腔内是否有血栓形成；d. 主要分支血管是否受累，包括头臂动脉 腹腔动脉 肠系膜上动脉 肾动脉和双侧髂总动脉；e. 有无并发症； 根据 CTA或 MRA显示内膜破口位置和近侧端主动脉弓管径测量结果，预测选择覆膜支架的型号 (管径和长度 )。根据夹层的范围和双侧髂股动脉是否受累，选择经左髂动脉或右髂动脉植入支架； 10 | MDT Confidential术前准备1判断分型，了解分支血管供血情况，确定初步治疗策略2测量动脉瘤直径，长度，入路直径、角度等并记录3填写测量表，可能的备货型号11 | MDT Confidential和术者的沟通 了解术者对手术的整体设想 了解术者的手术方案 和术者沟通自己对该疾病的判断及想法 了解术者有无特殊要求 了解手术时患者的麻醉状况：局麻、硬膜外、全麻12 | MDT Confidential了解手术室的器械准备情况 手术器械：皮刀，尖刀，止血钳，小拉钩、幕丝线、无损伤线、橡皮条（阻断股动脉）、弯钳、持针器、针等 介入器械：泥鳅导丝、猪尾管、标记导管、超硬导丝等13 | MDT Confidential备货 确定备货情况，准备好本次手术相关的合理型号的支架 确定送货人，货到医院的时间 是否安排术中服务：饮料、盒饭等14 | MDT Confidential手术当日 和术者进一步沟通：确认手术计划、手术要点、可能遇到的情况 向术者汇报本次备货的情况 确定货物到达医院 15 | MDT Confidential覆膜支架植入操作的方法和步骤 患者取仰卧位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入术； 穿刺左侧桡动脉并置入 5F或 6F桡动脉鞘。以泥鳅导丝引导 5F猪尾导管（或金标猪尾导管）自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉； 综合盆腔及双下肢血管螺旋 CT或 MRA检查及体表血管检查结果，选择未受夹层累及一侧的髂股动脉进行皮肤切开和血管游离，直视下穿刺游离的股动脉并置入 6F动脉鞘； 以 1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝素化后，自鞘管送入 0.035 inch 260 cm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内； 以 CTA或 MRA上展示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影，一般为左前斜位，投照角度 30 60之间。造影视野中应包括升主动脉 主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端； 行胸主动脉造影，造影剂总量一般为 35 45ml，流率为 20 25mls，采用DSA或电影采集；16 | MDT Confidential覆膜支架植入操作的方法和步骤 分析胸主动脉造影，首先应证实超硬导丝位于主动脉真腔内，如不明确需换其它投影角度造影。如超硬导丝位于假腔，应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔，并重新进行胸主动脉造影。 明确超硬导丝位于主动脉真腔内后，结合 CTA或 MRA测量结果，或参考以金标猪尾导管测量破口与左锁骨下动脉开口的距离以确定锚定区，测量锚定区主动脉弓部直径和长度，选定支架型号。 再次证实加强导丝位于真腔后，即撤出股动脉鞘管并压迫止血和固定导丝，穿刺点股动脉切开 (切口约 5mm),将已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔 , 并在透视下将其送到降主动脉近段； 麻醉师用硝普钠或其它降压药控制患者血压 ,一般收缩压控制在 7090mmHg之间。血压控制在理想范围后 ,即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释放；17 | MDT Confidential覆膜支架植入操作的方法和步骤 根据胸主动脉造影和金标猪尾导管与超硬导丝的交叉点 ,反复确认支架释放的位置 , 切记支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔内 ,以保证覆膜支架不覆盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开口 ,但绝对不能覆盖左颈总动脉开口。 透视监测下按照产品 IFU释放支架，切记释放过程中固定手一定要固定好传输系统，绝不能前移或后移，否则可能造成严重后果； 支架释放完后，再次行胸主动脉造影 ,方法同术前。观察支架位置 支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系 内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症； 最后确定准确无误后即可抜除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统，并进行股动脉及皮肤缝合，结束手术； 术后将病人送 ICU病房， 24小时一级护理，观察指标包括患者一般情况 呼吸 心率 血压和尿量等。 24小时内患者情况， 24小时后即可将患者转回普通病房。18 | MDT Confidential覆膜支架植入术中注意事项和复杂病例的处理 对内膜破口与左锁骨下动脉开口距离 1cm的 B型 AD患者进行覆膜支架治疗时，可使覆膜支架部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口。但在术前均应对患者的颈部血管、脑内血管及颅底动脉环的发育情况以 CTA及 MRA或 DSA进行了综合评估，特别是双侧椎动脉情况至关重要。或在介入前后行双侧锁骨下动脉、左颈总动脉间人工血管转流术； 一些复杂的 AD，由于假腔持续扩大导致腹主动脉真腔受压闭塞或双侧髂动脉受累或 AD的远端再破口较大，这样常常使超硬导丝经股动脉途径进入真腔和主动脉升弓部失败。在这种情况下，可采用左挠动脉途径，将 260cm长交换导丝经左锁骨动脉逆向送到降主动脉真腔和髂股动脉，然后将导丝经股动脉切口拉出。最后经交换导丝将猪尾导管送到升主动脉；19 | MDT Confidential术中我们可以做的 测量造影数据，比照 CTA数据，帮助术者选择支架型号 拆开支架包装，拆开前要仔细核对支架大小、长短、型号等信息，以免发生错拆支架 拆开后要确认产品可以正常使用 协助术者进行定位，注意导丝的位置 注意产品的排气情况，观察器械开关是否正常（快速分离器） 提示降压（ 80mmHg左右） 20 | MDT Confidential术后 手术结束后与医生交流病人的情况，总结这次手术的技术难点与得失，赞扬医生，凸显术者技术优势 了解术者对本次手术的看法，还需要什么信息，需要什么样的支持，为下次拜访做准备 对有意义的病例保留相关资料 21 | MDT ConfidentialAD覆膜支架治疗的并发症 内漏 中风和缺血性脊髓损伤造成的截瘫及下肢麻痹 动脉瘤形成 入路血管损伤（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等） 切口感染、缝线肉芽肿 22 | MDT Confidential脊髓损伤 传统外科手术治疗 B型主动脉夹层截瘫并发症的发生率在 7 10之间 脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉，作为脊髓前动脉的主要滋养动脉，根大动脉 75的几率起自第 6至 12肋间动脉，约 15起自上三个腰动脉之一 综合国内外文献报道， AD治疗截瘫的发生率远低于外科手术，考虑与目前绝大多数经覆膜支架治疗的 AD破口距左锁骨下动脉开口较近（即所谓 B型 3区）覆膜封闭段位置较高有关。另外支架治疗常出现的 型内漏也降低了脊髓缺血的风险，自远端破口的返流使肋间动脉得到了较为持久的血液供应，而逐渐发生的假腔血栓化也为侧支循环的建立提供了时间。 23 | MDT Confidential术后处理及随访 患者术后应在监护病房监测 24 48小时，待病情稳定后转入普通病房 常规静脉使用抗生素 4 6天，再改用口服抗生素 1周 术后患者如出现 “三高二低 ”的症候群，应考虑到覆膜支架术后综合症的发生。 “三高二低 ”即体温升高（常不超过 38.5 ），白细胞计数升高（较术前升高 10/L）和 C反应蛋白升高，同时血小板和红细胞呈不同程度地降低。 覆膜支架术后综合症的发生考虑与植入的异物反应、假腔内血栓形成后再吸收、支架对红细胞的直接机械破坏等因素有关。 症状较轻的患者可予小剂量强的松口服 5 7天，一般为每天 3次，每次 5mg, 一般两周内可恢复。对症状较重者，当血红蛋白低于 80g/L和血小板计数低于 60109