Graves病规范治疗和诊治进展PPT课件

Graves病规范治疗和诊治进展1Graves病的诊断 定性 有无甲状腺功能亢进症 高代谢症状，交感神经兴奋症状 甲状腺激素水平升高 定位 是否原发于甲状腺 弥漫性甲状腺肿 TSH受抑制2Graves病的诊断 病因诊断 鉴别诊断 眼征，弥漫性甲状腺肿，胫前粘液性水肿 甲状腺血流增加证据：血管杂音， B超血流增加 TRAb阳性 除外 甲状腺炎 结甲伴甲亢 毒性腺瘤有任何一条可确定3Graves病的治疗 治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办法 治疗选择： 药物 抑制甲状腺激素 转运 抗甲状腺药物 碘剂，控制甲状腺激素释放药物 免疫抑制剂 同位素碘治疗 手术切除甲状腺4 如何选择治疗 初发或复发 有无严重并发症 对药物治疗的反应5Graves病的药物治疗 抗甲状腺药物种类 MMI、 PTU 抗甲状腺药物药代特点 血浆半衰期 MMI 6h PTU 1.5h 甲状腺组织半衰期长 MMI 30mg 达 24h 抗甲状腺药物的免疫抑制作用 作用于甲状腺细胞本身降低甲状腺的抗原表达 抑制 TB和抗原表达细胞氧自由基产生，减少甲状腺组织自身免疫抗体滴度6Graves病的药物治疗方法 剂量与疗程 初始足量 MMI 30mg 分 2次服， PTU 300mg 分三次服 症状好转，甲状腺功能正常 减量 维持甲状腺功能正常 需服药 12-18个月7Graves病的药物治疗方法 药物作用 最初两周改善的症状有：神经系统症状、心悸、乏力和体重减轻 6周高代谢症状明显改善 治疗中有 3/4或 1/2的病人甲状腺可以缩小8Graves病的药物治疗方法 阻断替代疗法 阻断机制：抑制垂体 TSH从而抑制甲状腺抗原表达和减少免疫刺激 合理性 单用抗甲状腺药物很难维持甲状腺功能正常 足够长和足够量的抗甲状腺药可抑制自身免疫 效果有争论，不能重复 不主张滥用9Graves病的药物治疗复发问题 约 3/4复发在停药 3个月后，其余多在此后6个月复发 复发最初征兆： TSH受抑制， T3升高 有利于长期缓解的因素T3毒症、小甲状腺、治疗中甲状腺缩小、正常甲状腺功能、正常 TSH、 TSHRAb阴性 约 1/3患者获长期缓解 仍为首选治疗10Graves病的药物不良反应药物 全部反应(%)粒细胞缺乏(%)MMI 7.1 0.1PTU 3.3 0.411Graves病的药物治疗不良反应 粒细胞缺乏 多在最初几周发生 进展速度很快 1-2天可发生粒细胞缺乏 伴发热、咽痛 处理： 停药、 使用抗菌素 预防：警觉与监测 皮疹 肝损害12Graves病的药物治疗不良反应 抗甲亢药相关性小血管炎 发病情况（北大医院资料） ANCA IIF阳性 PTU组 14/62 （ 22.6%） (文献 19.2-64%) 初发未治 1/34（ 2.9%） (文献 0-6.7%) MMI 0/77(文献 0-3.4%) 表现（ 19例 PTU相关小血管炎资料） 频率 50%症状：发热、关节痛 , 30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔溃疡、胃肠道、神经系统 频率 60%实验检查：血尿、贫血、血沉增快， 50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白细胞减少、肾功能异常13Graves病的药物治疗不良反应 抗甲亢药相关性小血管炎 处理 停药 必要时使用糖皮质激素（重要脏器受累，自身免疫反应严重） 预防：避免长期大量服用抗甲亢药14Graves病的药物治疗中监测 确诊服药前：肝肾功能，血常规，尿常规，TSHRAb, ANCA? 服药 1-2W： WBC 服药 4-6周：甲状腺功能，肝功能，血尿常规 此后每 4周查甲状腺功能、血尿常规，直到服维持量后每 3个月复查 1次，如血尿常规一直正常不必复查 服药数月后复查 ANCA 停药前查 TSHRAb15妊娠合并甲亢诊治问题 妊娠时 TSH不能作为敏感指标 高代谢状况 孕吐会造成甲状腺功能异常 甲状腺功能测定受甲状腺结合球蛋白影响16妊娠合并甲亢诊治问题 是否继续妊娠 目前妊娠状况 母 婴 既往治疗情况 自身免疫状况 TRAB是否阳性 选择药物 PTU和 MMI均通过胎盘， MMI速度更快 循征医学结果证实赛治对胎儿影响很小 进口 PTU实验室结果胎盘浓度很低17妊娠合并甲亢诊治问题 治疗注意不要过分 用药者不能哺乳18自身免疫疾病的 治疗额外 发现 -抗甲状腺药世界 范围 - 糖皮质激素环抱霉素T cell mabs干细胞 移植选择性 - cytokine/receptor antagonistsCTLA-4 Igcopolymer 1 and other antigensregulatory cytokines (b-IFN ?)chemokinesgene therapy19满意的 Graves病治疗 直接针对病因 无害价廉的免疫调节剂 不引起甲状腺功能低下 不影响眼病 (预防 ) 应早期进行 -谁是高危者？20早期诊断 Graves病 临床表现严重程度不同而且需数月显现 - 我们知道当亚临床甲减变得明显时已失去需多年时间 能够确定 危险人群 (基因 /和环境因素 )吗？ 如能检查出亚临床甲状腺疾病则对免疫治疗有用21有什么更灵敏的指标能提早诊断？ 敏感的 TSH测定诊断亚临床甲状腺功能 k亢进 (low TSH, normal free T3 and T4); 55岁者有 1.3 1.9% 的 阳性并 可能 比 TSAb阳性更多 非甲状腺疾病状态时 TSH也会变化长期随访发现该指标对 Graves病并无 特异性，2年中 6-30