建筑升降机安全技术检验委托协议书范本

建筑升降机安全技术检验委托协议书 委托协议书编号： 委 托 单位 填写 工程名称 工程报监编号 200 第一联 检验单位存 工程地址 升降机在工地的编号 制造厂家 生产许可证号 型号规格 出厂合格证号 最大允许安装高度 m 安装资质证号 计划安装高度 m 发证机关名称 己安装高度 m 安装单位名称 最大额定起重量 人 /t 安装负责人及电话 升降机使用单位名称 使用单位联系人及电话 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况： 施工升降机基础图及其隐弊验收资料 施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料 施工升降机安装位置平面图 施工升降机附墙立面图 施工升降机安装自检合格报告 并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 相关约定 施工升降机（ 10054 施工升降机安全规程（ 施工升降机监督检验规程（国质检锅 2002121 号） 托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。 托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的 于施工升降机试验。 验应确保客观、公正、准确。 在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检合格后三个工 作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。 托单位、检验单位各存一份。 检验单位填写 1. 收费依据 :佛山市禅城区物价局佛禅价 200480 号文。 2. 收费 : 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元（初检 ，复检 ）。 3. 检验时间 : 初步约定 200 年 月 日（上午 /下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。 双方签字 其它约定： 委托单位： 检验单位： 佛山市禅城区建设工程质量安全检测站 经办人签名： 经办人签名： 电 话： 电 话： 0757 签约日期： 200 年 月 日 注 :有 “”选项中 ,选中用打 “”表示 , 不选用打 “ ” 表示。 检测站地址：佛山市禅城区汾江南路 39 号 传真： 0757 网址： ： 委 托 单位 填写 工程名称 工程报监编号 200 工程地址 升降机在工地的编号 制造厂家 生产许可证号 型号规格 出厂合格证号 最大允许安装高度 m 安装资质证号 计划安装高度 m 发证机关名称 己安装高度 m 安装单位名称 最大额定起重量 人 /t 安装负责人及电话 升降机使用单位名称 使用单位 联系人及电话 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场 进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况： 施工升降机基础图及其隐弊验收资料 施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料 施工升降机安装位置平面图 施工升降机附墙立面图 施工升降机安装自检合格报告 并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 第二联 委托单位存 相关约定 施工升降机检验规则（ 10054 施工升降机安全规程（ 施工升降机监督检验规程（国质检锅 2002121 号） 托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。 托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的 于施工升降机试验。 验应确保客观、公正、准确。 在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正 本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。 托单位、检验单位各存一份。 检验单位填写 1 费依据 :佛山市禅城区物价局佛禅价 200480 号文。 2 费 : 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元（初检 ，复检 ）。 3 检验时间 : 初步约定 200 年 月 日（上午 /下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。 双方签字 其它约定： 委托单位： 检验单位： 佛山市禅城区建设工程质量安全检