白蛋白的合理使用

人血白蛋白的合理使用北京世纪坛医院 临床药学组梁瑶2014年 4月 8日v 介绍v 作用v 临床应用v 不良反应v 使用误区v 争议及相关研究你了解人血白蛋白吗？v 血浆蛋白分为白蛋白和球蛋白，其中白蛋白占60%左右，能提供近 80%的胶体渗透压。v 人血白蛋白（ human sero albumin， HAS）是从健康人血液中经低温乙醇蛋白分离法提取经病毒灭活后制成。它是含有 585个氨基酸残基的单链多肽v 正常范围 35-55g/Lv 规格有 5%， 10%， 20%， 25%四种生理作用v 扩容和维持胶体渗透压白蛋白具有很强的结合水的能力 ( 18 mL/ g ) ,可在血管内保留 4 h, 其在体内的半衰期为 18 d 21 dv 运输功能白蛋白带负电荷，结合阳离子，也是脂肪酸，激素，胆红素等重要运输蛋白v 内皮稳定作用白蛋白减轻活性氧和氮物种诱导的内皮损伤v 自由基清除剂结合有毒物质，在脓毒血症中发挥作用 v 营养供给可与组织蛋白相互转化，氮代谢障碍时可作为氮源为组织提供营养临床应用v说明书1失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。4.低蛋白血症的防治。5.新生儿高胆红素血症。6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征临床应用vUHC指南（美国大学联合会）大面积烧伤 24 h后急性创伤性休克成人急性呼吸窘迫综合征血液置换治疗肾透析严重的低蛋白血症腹水急性肝功能衰竭伴肝昏迷 不合理的临床应用为补充营养 ,治疗 肾病 综合征、慢性 肝硬化 。某三甲医院白蛋白使用情况分析v 多科室，多系统疾病，使用广泛某三甲医院白蛋白使用情况分析v 剂量与疗程无统一规范某三甲医院白蛋白使用情况分析v 用药指征不明确某三甲医院白蛋白使用情况分析v 符合说明书与指南使用标准的少某三甲医院白蛋白使用情况分析v 用药理由不充分人血白蛋白供应紧张原因剖析v 替代性需求旺盛v 基础需求递增v 没有替代品v 医疗信息不对称假人血白蛋白一度泛滥2007年 6月吉林药监局发现共有 18家医院适用假人血白蛋白2013年 5月公安机关破获一起大型制卖假人血白蛋白团伙，已销售 8000余瓶不良反应v 过敏样反应v 热原样反应v 精神障碍v 肾功能改变v 喉头水肿v 消化道出血v 可因高渗作用，导致脱水，循环负荷增加，心力衰竭，肺水肿，组织水肿，及稀释性凝血障碍等副作用 使用误区v 作为低白蛋白血症病人的营养补充剂v 作为健康人群的营养补充剂v 提高机体免疫力v 促进伤口愈合v 提高患者生存率v 液体治疗在一些病理情况下 (如严重创伤、手术、感染或 ARDS等 ),血管内皮功能受损 ,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中 ,水也随之从血管内转移到组织液 ,引起组织水肿和灌注下降 ,加重组织氧供需失衡 ,使病情更加恶化 白蛋白能降低危重病患者的死亡率与并发症v 支持观点：v 血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关v 白蛋白低于 25g/l的危重病人并发症会提高 4倍，病死率提高 6倍 v 国内黎介寿院士和李维勤教授等发现严重感染的危重患者， HSA 水平 35g /L，病死率为 0; 而 HSA水平 20g /L，病死率高达54%v 一项大型荟萃分析，包括 90 个分析低蛋白血症对预后的预测性试验和 9 个研究纠正低蛋白血症治疗的前瞻性对照试验发现，低蛋白血症患者白蛋白水平每降低 10 g /L，其病死率增加 37%，并发症发生率增加 89%，因为白蛋白是人体生理组成成分，所以其不良反应的发生率远远低于通过人工方法制备的扩容液人工胶体 白蛋白能降低危重病患者的死亡率与并发症v 反对观点 ：v 1998年 Cochrane创伤组应用 Meta分析对白蛋白使用作了系统评价 ,他们荟萃分析了 30篇随机对照研究共 1419例病人 ,数据显示每使用白蛋白治疗 100例危重患者 ,就会增加 6例死亡 ,强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。v Koretz回顾分析了伴有低蛋白血症患者在接受营养支持的同时 , 静脉应用该药的效果。结果显示 , 尽管输注该药可提高血清白蛋白的水平 , 但并没有改善患者原发病的治疗效果。常规应用人血白蛋白来改善患者的低蛋白血症是不值得推荐的 外科术后常规使用白蛋白v支持 ：外科手术后低白蛋白血症患者的并发症多于对照组，血清白蛋白是机体营养情况的一个指标，低营养的低蛋白血症可造成创面愈合不良，因此低蛋白血症更容易造成切口裂开，吻合口篓等并发症 3术后常规使用白蛋白v反对： v 腹部外科术后应用白蛋白营养状况与并发症没有改善，治疗费用明显升高 。 2v Torchia等对结肠癌手术治疗的 154例病人分析了输白蛋白制剂对手术后感染的影响。结果显示输注白蛋白还明显增加了结肠癌术后感染的发生率 4v DAngiosl对包括临床研究和动物试验的有关文献分析，主要集中在病人输注外源性白蛋白的意义。结果显示，白蛋白的应用并投有减少并发症的发生率 白蛋白与晶体液v 澳大利亚和新西兰危重医学学会 , 共完成了 6 997例病人的双盲随机对照研究 (生理氯化钠组 3 500例 , 白蛋白组 3497例 ), 结果发现 , 两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和 ICU 时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异 v SAFE研究人血白蛋白和生理盐水在危重患者液体复苏中的作用，结果在第 28d的观察期结束后 , 人血白蛋白组和对照组由于各种原因导致的死亡率无明显差异。白蛋白与胶体液v 对于低血容量血症患者， 为了补充血容量 , 人工胶体 (如706代血浆、右旋糖酐 )等为首选药物 , 而人血白蛋白仅为备选药物。v 人工胶体在扩容效果上优于白蛋白 , 认为白蛋白不应作为外科病人手术后常规体液治疗的选择v Choi YS HSA与羟乙基淀粉等比较，疗效相当，甚至HSA组的病死率、并发症发生率均处于劣势 v 一项纳入了 227例肝胆外科手术患者的研究表明，随机分为万文组和白蛋白组，研究结果表明，术后两组患者的血浆白蛋白水平和并发症发生率无显著性差异。万文组术后进食天数及住院天数少于白蛋白组，且费用降低。 全球首例比较白蛋白和人工胶体并发症的试验v START选择术前血清白蛋白水平在 30g/ L 以上的腹部中等以上手术后患者 , 术后分别使用20%H SA 或 6% 羟乙基淀粉v 观察指标：两组间术后 28d 内手术并发症发生率， ICU 停留时间，术后住院时间，机械通气时间v 结论： 腹部中等以上手术后应用 6%羟乙基淀粉在预防手术后并发症方面与 20%HSA 效果相当 其他研究结果v Spiess等 3通过研究发现，外源性人血白蛋白输入人体后经过分解并且重新合成自身蛋白质的再利用率相当低 v Natsch回顾了四年的病例认为 HA的适应症为低蛋白血症 20g/d 对微小病变肾病综合征患者临床过程产生的不利影响十分明显 , 而人血白蛋白用量 10g/d时则主要表现为良好的治疗效应白蛋白的显著效果v 肝硬化腹水患者v 在急性胰腺炎伴胰周渗出治疗中的应用v Martin 等发现对于急性肺损伤患者，使用速尿联合白蛋白，比仅使用速尿的患者在 24 h 的氧合指数，心脏指数都有显著改善。v Sort 等采用白蛋白联合抗生素，可减少肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的肾损坏和病死率。v 在使用 MARS( 分子吸附循环系统，使用含有白蛋白的透析液 ) 治疗 4 000多位患有肝机能异常或衰竭的患者过程表明白蛋白对提高肾功能和血液动力学有疗效，并减少大脑水肿和肝性脑病的发生合理使用建议v 明确用药指征和不合理用药情况v 避免将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗v 改进健康观念节约卫生资源v 从正规渠道购进，严把质量关v 建立，完善临床白蛋白的审批制度v 对相关医护人员进行白蛋白合理使用教育v 制定符合本院的白蛋白专家共识v 加强白蛋白合理使用规范正确使用白蛋白v 用法： 推注和滴注；滴注速度在 2ml/min内，在开始前 15分钟尤其缓慢，逐渐增加到上述速度v 用量： 白蛋白（ g） =（期望值 -现有值） g/L*2*血浆容量（ L）v 注意事项： 过敏，严重贫血严重贫血，心衰，孕妇慎用；不可与蛋白水解酶，血管收缩药，酒精同用；严禁冻结建立白蛋白合理用药指征体系v 合理用药评价小组（药师，医师，经济师）v 对评价对象的合理属性进行分解适应症选择，用法用量，经济学评价，有效性和安全性评价v 建立评估指标适应症 ： 优 : 符合药品说明书或人血白蛋白临床应用指南； 中 ：用药基本合理，符合循证医学或专家共识； 劣 ：营养补充，促进伤口愈合，提高机体免疫用法用量 ：疗程，剂量和并用药物。如与利尿剂，其他能量补充药经济学评价 ：采取成本 效果分析方法有效和安全性评价 ： 优 ：治愈，有效，无不良反应； 良 ：治愈，有效，一般不良反应； 劣 ：无效，死亡，严重不良反应参考文献v 1王小红 .白蛋白在急性胰腺炎伴胰周渗出治疗中的应用 J.中国现代医药杂志 ,2008,6(10)v 2李向阳 .腹部外科术后肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究 J.陕西医学杂志 ,2006,35(4)v 3 Brown RO, Bradley JE,BekemeyerWB,et a 1.Effect of albumin supplementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.CritC are Med,1988;1 6( 12 ):117v 4 Torchia MG,D anzinger RG.P erioperative blood tra n sfu