治疗中有争议的问题ppt课件_1

ARDS诊断治疗中有争议的问题问题ARDS的诊断标准问题治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶 C和抗氧化剂应用问题 PEEP的应用（高水平 vs低水平？） 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价ALI/ARDS诊断高危因素急性起病 ;双侧肺浸润影 ;低氧血症 (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or /= 200 mm Hg )and无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动脉楔压 /= 18 mm Hg)存在问题：诊断不足或过度诊断难以判断之处急性起病 脓毒症者约一半以上患者在 24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到 1周内出现浸润 80%以上的患者 1周内发生肺部浸润双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？ 中度敏感和特异临床、影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌 ） 非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素58例 DAD患者的主要病因感染性疾病 13例 (22%)急性间质性肺炎 (AIP)12例 (21%)移植后非感染性肺部并发症 10例 (17%)结缔组织病 9例 (16%)IPF急性加重 7例 (12%)药物性肺损伤 6例 (10%)放射性肺炎 1例 (2%)CMV pneumoniaVirus pneumoniaSARS器官移植后肺脏非感染性并发症念珠菌性肺炎合并 ARDS弥漫性肺泡出血Pulmonary and extra Pulmonary ARDS内源性 ARDS 外源性 ARDS病例讨论男性 ,56岁确诊为何杰金淋巴瘤 5月余行 ABVD方案化疗 4周期化疗结束 12天后出现发热、咳嗽、气短入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管经验性应用激素和抗生素 5d后脱机入院化验 :WBC18.2G,N84%,L11%,E1%胸腔镜辅助开胸肺活检病理病理诊断 弥漫性肺泡损伤 (DAD)机化期特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤治疗反应治疗前 3个月后病例报告女性， 57岁因头痛、咳嗽、恶心 2天入院入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（ AML,M5)患者病情进行性恶化出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持胸部影像学可能诊断：肺水肿？肺泡出血？肺部感染？（病毒、细菌、真菌）ARDS?BALF脱落细胞学检查确诊为：白血病肺浸润白血病肺浸润文献报道尸检发生率 24%-46%影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难淋巴细胞白血病、 AML(M5)肺浸润发生率高外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关有创或无创呼吸支持 +积极病因治疗可降低病死率关于诊断的总结病因的多样性决定了临床表现的复杂性同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程现行的标准更适合流行病学研究漏诊和过度诊断现象并存病因治疗的重要性关于糖皮质激素治疗 ARDS的几点共识(1)ARDS发病后 24小时内给予大剂量甲基强的松龙（ 30mg/kg IV q6h） 并不能降低 ARDS患者的预后或降低死亡率，与激素应用相关的死亡率反而增高。(2)对脓毒症（ sepsis） 患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（ 30mg/kg IV q6h） 不能减少 ARDS患者的发病率(3)ARDS患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ARDS患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（ 2-3mg/kg/d） 有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。早期、大量应用激素尚无对 ARDS患者有利的证据最新观点小 剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松 200-300mg/d,5-7d对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素(Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520)case1男性， 39岁肾移植术后 3个月，发热伴胸闷气短 10天长期服用环孢素 A、 骁悉、强的松化