血液透析患者的高血压管理

血液透析患者的高血压管理中国血液净化患者数量巨大，增长最快2011年 2012年 2013年 2014年 2015年查重后患者数 276008 286199 324811 379295 427185在透析者 234632 248016 283581 339227 385055新导入患者 72682 20961 73936 62250 61790新增死亡患者 13861 12864 12910 13654 13839新增肾移植 2078 1967 1807 1924 1803转腹膜透析 1055 1967 1807 1924 957其它原因转出与退出 24382 22291 25576 23534 25531中国血液净化病例信息登记系统 2015年数据统计中国血液透析整体治疗水平尚存差距美国 1 日本 2 中国 3 中国 4数据截止日期 2010-12-31 2011-12-31 2011-12-31 2012-12-31年末患者数 383992 304592 234632 248016透析 龄 5年 35.0% 47.8% 14.0% 16.0%血 红 蛋白 5（ 6%，预后不良p USRDS报告：透析间期体重增加 4.8%，预后不良p 其 他研究 透 析间期体重增加 5.7%，预后不良 透析间期体重增 加 2.5%5.7%， 预 后最佳 透析间期体重增 加 3.5%，最为合适设定超滤速度 6%或透析 10mL/kg/h，死亡率增加p 多中心 5年前瞻性研究：透析超滤速度 12mL/kg/h,死亡率增加p 一般每次 4h透析可以清除 5%体重的水分，超过 5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间透析间期盐和水分摄入限制p 盐摄入 5g/d 按照血清 Na 140mmol/L计算， 1kg体重含盐 8.3g 5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加 1.5kg 汗液和粪便排盐 1g/d 饮食外的 盐摄入p 血清 Na135mmol/L的患者，限制水摄入如何安全、有效控制 ESRD患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物 降 压疗效 药代动力学特性 残 余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用设置合理的降压目标p 透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节p 靶目标（ C级证据） 透析前血压目标 140/90mmHg 透析后血压目标 130/80mmHgp 数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少KIDOQI (2005)设置合理的降压目标UK Renal Association (RA) guielines(2012):p 透析前血压目标 140/90mmHgp 透析后血压目标 130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据血压达标能降低患者死亡率吗？对于 45岁以上患者 ,严格的血压控制（透析前140/90mmHg,透析后 130/80mmHg），增加了患者的死亡风险血压达标能降低患者死亡率吗？血液透析患者适宜血压的降压靶目标？ 透析前血压在 130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血压在 120-139/70-99mmHg 患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈 U型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。DOPPS 系统中注册的 24,525血透患者分析结果Kidney Int. 2012,82(5):570-80.降压靶目标：临床研究结果美国 5433例血透患者分析结果不同透析前血压的死亡风险Kidney Int. 1998,54:561-569.Covariatc Model A Model BN RRa 95%CI RRa 95%CI110 93 1.64c (1.22-2.20) 3.07c (2.50-3.76)110-19 196 1.18 (0.93-1.50) 2.27c (1.89-2.75)120-29 356 1.19 (0.99-1.43) 1.43c (1.20-1.71)130-39 734 1.08 (0.94-1.25) 1.14 (0.98-1.33)140-49 1127 1.00 - 1.00 -150-59 1248 0.97 (0.85-1.10) 0.73c (0.63-0.85)160-69 944 1.02 (0.88-1.17) 0.56c (0.47-0.66)170-79 493 0.86 (0.72-1.03) 0.58c (0.46-0.72)180+ 242 0.90 (0.71-1.15) 0.77 (0.60-0.99)DBP-pre70 846 0.96 (0.84-1.09) 1.06 (0.93-1