右心衰竭诊断治疗中国专家共识ppt课件

右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗 1616年哈维首次描述右心室功能 “ 在于向肺输送血液 ” 由于只向单一脏器（肺）供血，被认为是 “ 旁观者 ” 、心血管系统疾病的 “ 受害者 ” ， 右心室研究一直滞后于左心Voelkel NF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91被低估的右心室被低估的右心室单一脏器（肺）供血者“ 旁观者 ” “ 受害者 ” 1950-70年代，心年代，心 外外科在科在 评估手术治疗右评估手术治疗右室发育不良时开始意室发育不良时开始意识到右心识到右心 功能重要性功能重要性 右室梗死、肺动脉右室梗死、肺动脉高压高压 右室功能的临右室功能的临床价值越来越获得床价值越来越获得 关关注注Voelkel NF.Circulation. 2006; 114(17):1883-91Haddad F.Circulation 2008, 117:1436-1448被低估的右心室被低估的右心室Circulation. 2010;121:252-258RVEF 20% RVEF 40% 全因死亡率 47% 27%心衰住院率 55% 33%BEST亚组分析 (随访 2008例 LVEF10mmHg、并至平均肺动脉压绝对值 40mmHg，提示心输出量增加或不变） 三药联用可显著改善运动耐量 急性失代偿肺动脉高压患者吸入 NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物2.继发性 肺动脉高压肺实质病变或低氧血症所致肺高压： 肺血管扩张剂无获益， 可采用氧疗、辅助通气， 血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二、治疗原发病 -最重要的环节 3.右室梗死RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，溶栓成功率相对较低，建议 尽快行 介入治疗。积极扩容也是有用措施。 慎用扩血管药物和利尿剂4.瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗二、治疗原发病 -最重要的环节 三、优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和 RVMI： 中心静脉压 12-15mmHg快速扩容（ 扩容 500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容）。扩容治疗效果个体差异大，许多研究表明并未改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731四、优化右室后负荷 降低后负荷（肺动脉压）：可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。 吸入 NO对 RVMI合并心源性休克者可能有益。 10%的患者对 CCB有效Inglessis I. JACC. 2004;44:793798五、增强心肌收缩力急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺： 最常用。用于 RVMI，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。 2 5 g/（ kg min）。用于 PAH可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入 NO可使 PAH患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛： PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加 10%六、抗凝指征 心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素特发性肺动脉高压硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣七、神经内分泌调节全心衰时 ACEI可增加 RVEF、减少右室舒张末期容积及 压力， 单纯右心衰时， ACEI/ARB未证实获益，不建议使用 受体阻滞剂效果不明， 小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示 受体 阻滞剂会使门脉性肺动脉高压病情恶化重组 BNP作用不明八、维持窦律房颤和高度 AVB：加重血流动力学紊乱 复律和起搏九、预防猝死QRS180ms ：预测法四发生持续性 VT/猝死敏感性强，但特异性较差。ICD: 适用于 AVRD、高危（心脏骤停幸存、持续性 VT、可诱发 VT)患者消融 : 适用于单形性 VT十、氧疗与辅助通气适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压 30mmHg、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术 姑息性治疗右房压 20mmHg、肺血管阻力 30-55 Wood/m21年生存率预计 40%者不推荐十二、移植 PAH肺移植 :1年生存率 65-75%复杂先心病合并 PH:应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、 ARVD合并难治性心律失常 :可考虑心脏移植十三、右室辅助装置 慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术