大泡性视网膜脱离疑难病例讨论

疑疑 难难 病例病例 讨论讨论激素所致大泡性视网膜脱离病例概要 患者男， 43岁 主诉：右眼红肿不适 3周，视物不清版胀痛 1+周病例概要 现病史 ：患者 3周前（ 2013 08 03）在游泳后，出现右眼红肿不适，无脓性分泌物，当地医院诊断为 “右眼结膜炎 ”，给予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治疗。于2013 08 05加用地塞米松滴眼液、更昔洛韦眼膏，并给予口服阿昔洛韦片1+周前（ 2013 08 15），患者出现右眼视物不清，伴眼部胀痛、头痛，当时非接触眼压：右眼 216mmHg，左眼 15 1mmHg，当地医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液降眼压治疗病例概要患者四天前（ 2013 08 20），视物不清症状加重，在当地医院行眼底照相、 OCT、 FFA等检查，但患者自觉病情严重，未在当地医院接受进一步治疗，而于 2013 08 24来我院寻求诊治。 既往史 ：既往胃炎病史，余既往史及家族史无特殊 眼部检查 ：双眼球各方位活动度可。红玻璃复视像检査，向上方注视时，出现复视。眼部检查右眼 左眼视力 0.5 1.2眼压 13.0mmHg 14.4mmHg眼睑 肿胀 正常结膜 充血水肿，可透见结膜下巩膜血管怒张无充血水肿角膜 透明， KP（ -） 透明， KP（ -）前房 深度可， Tyn（ -） 深度可， Tyn（ -）虹膜 纹理清 纹理清瞳孔 圆，光反射敏 圆，光反射敏晶体 透明 透明玻璃体 清， cell（ -） 清， cell（ -）眼底 黄斑水肿、皱褶 视网膜平伏，黄斑结构可辅助检查眼底照相（外院 2013.8.20）：可见右眼黄斑区水肿辅助检查OCT（外院 2013.8.20）：右眼黄斑区视网膜神经上皮脱离，伴脉络膜水肿辅助检查FFA（外院 2013.8.21）：见右眼后极部数个荧光渗漏点辅助检查眼部 B超（外院 2013.8.21）：提示右眼黄斑区视网膜浅脱离，后极部球壁增厚，球后间隙增宽，可见 “ T” 型征辅助检查眼眶增强 MRI（外院 2013.8.20）：见右眼上直肌增粗辅助检查 检验（ 8.22-8.24）： 血常规、 CRP、血沉、甲功、抗核抗体、抗血管内皮细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子、血管紧张素转化酶、梅毒均未见明显异常诊疗经过 根据患者的眼部症状 “ 右眼红肿，视物不清，并伴有疼痛” ，以及眼底表现 “ 右眼黄斑区视网膜浆液性脱离，同时伴脉络膜水肿 ” 。并且，眼部 B超特征性地显示右眼后极部现膜增厚，伴有 “ T” 型征。因此该患者初步诊断为 “ 右眼后巩膜炎，继发浆液性视网膜脱离 ” 。 此外，该患者的眼眶 MRI检检查提示右眼上直肌增粗，表明后巩膜炎症已然累及眼外肌。患者来我院就诊当天（ 2013 08 24）给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（静脉滴注甲强龙 500mg），连续 3天，同时给予口服雷尼替丁护胃。局部典必殊滴眼液，右眼 qd治疗诊疗经过 甲强龙冲击治疗 3天后（ 2013 08 27），患者复诊时主诉“ 右眼红肿，疼痛不适感显著缓解，视力无明显改善 ” ，同时患者诉 “ 左眼前出现暗影 ” 眼科检查发现：右眼睑肿胀、眼表充充血明显减轻，但是右眼底黄斑依然有水肿皱褶，且下方周边视网膜出现浅脱离；左眼后极部出现多处局灶性视网膜浆液性脱离。双眼眼底照相、 OCT、 FFA检查如图辅助检查眼底照相（ 2013.8.27）： A.右眼黄斑依然水肿皱褶； B.左眼后极部见两处视网膜浆液性脱离，呈圆盘状隆起辅助检查OCT（ 2013.8.27）： A.右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿； B.左眼后极部视网膜两处视网膜神经上皮浆液性脱离辅助检查FFA（ 2013.8.27）： a.右眼后极部荧光渗漏点数量较使用激素前增多； b.左眼后极部出现新发的数个荧光渗漏点讨论 诊断？原因？ 下一步诊疗方案？诊疗经过 根据患者眼底表现，和 FFA检查结果，考虑甲强龙冲击治疗后，尽管有效减轻右眼总体的炎症反应，但是诱发了 “ 双眼大泡性视网膜脱离 ” ，因此停用激素，改口服吲哚美辛肠溶片诊疗经过 患者于 2013 08 30复诊，眼底视网膜脱离范围变化不明显，补充检查 UBM发现双眼全周睫状体脱离。并且，眼部高频 B超显示右眼球壁显著增厚的同时，也提示左眼球壁存在轻度增厚。结合 UBM和高频 B超检查结果，考虑后巩膜炎症累及双眼。但是难以分辨，是否同时存在大泡性视网膜脱离的可能性。因此，再试用激素治疗（甲强龙 40mg静脉滴注 3天）诊疗经过 3天后（ 2013 09 02）复诊，右眼视力为 0 5，左眼视力下降为 0 8。眼底检查见右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起，左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合，同时视乳头上方亦出现明显浆液性视网膜脱离 根据试用激素后的眼底表现，该患者最终明确诊断为“ 双眼后巩膜炎，激素致双眼大泡性视网膜脱离 ” ，明确告知患者必须停用激素，门诊密切随访辅助检查眼底照相拼图： a右眼黄斑水肿皱褶，下方视网膜高度脱离呈大泡状隆起（黑色箭头），并且黄斑侧可见网膜下黄白色纤维素样渗出物（白色箭头）； b左眼后极部两处局灶性视网膜脱离范围扩大，相互融合（黑色箭头），同时视乳头颋上方亦出现明显浆液性视网膜脱离（白色箭头）辅助检查OCT： a. 右眼黄斑区视网膜下液，伴脉络膜水肿； b.左眼后极部两处视网膜脱离范围扩大，相互融合诊疗经过 2013 09 17复诊，眼底检査发现双眼浆液性视网膜脱离明显减轻 2013. 10 21复查 OCT发现右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退，左眼后极部视网膜下液已完全吸收 2013 11 08复诊，眼部情况稳定，查视力：右眼 O.8，左眼 1.2辅助检查眼底照相拼图： a右眼下方大泡状视网膜脱离明显减轻；b.左眼后极部浆液性视网膜脱离明显减轻，后极部视网膜基本平伏辅助检查OCT： a.右眼后极部视网膜下液基本吸收，同时脉络膜水肿显著减退； b.左眼后极部视网膜下液已完全吸收处理方案及基本原则 后巩膜炎的处理原则（ 1）全身应用糖皮质激素：糖皮质激素具有强有力的抗炎效应（ 2）免疫抑制剂：如果糖皮质激素未能有效控制炎症，或者出现激素相关全身及眼部并发症，可采用环孢素等免疫抑制剂（ 3）如合并眼前段炎症表现，可眼局部给予糖皮质激素滴眼液及散瞳处理（ 4）对因治疗：如果能明确后现膜炎是某种特殊感染导致，应采取对应的抗慼染治疗处理方案及基本原则 大泡