牙髓及根尖周病因及发病机制ppt课件

牙髓根尖周病因及发病机制学习要点 u细菌因素在牙髓及根尖周病发病中的作用机制。u牙髓及根尖周病的感染途径u细菌因素的致病机制及宿主的反应u化学、物理、免疫因素的作用熟悉掌握掌握了解病因及发病机制第一节 微生物因素一 优势菌及其代谢产物 Milier等 (1890年 ) 证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在 Kakehashi(1965年 )动物实验 在无菌条件下钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中 普通鼠磨牙 8天内均发生严重的牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎 无菌鼠磨牙 42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术伤口很快愈合一、优势菌及其代谢产物第一节 微生物因素第一节 微生物因素20世纪 70年代以前，根管内细菌学的研究主要提示了兼性厌氧菌的存在。70年代后，研究证明：厌氧菌是优势病原菌，混合菌感染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，患者血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：临床抗菌治疗有效。牙髓和根尖周炎症反应的严重程度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关根据检出情况，具有一定的规律性。第一节 微生物因素 （一） 炎症牙髓 牙髓种类无明显特异性，与牙髓的感染感染途径和开放与否有关。临床多继发于龋病，多为牙本质深层的一些细菌，主要有主要有厌氧杆菌和兼性厌痒球菌如 :链球菌、放线菌、乳杆菌和 G-杆菌等。牙龈卟啉菌和微小消化链球菌与龋源性牙髓炎所致的牙髓组织炎症和坏死有重要关系，其在龋坏病损中的含量高低决定了是否为不可逆行牙髓炎的基础。 在开放髓腔的牙髓炎中，则可查处口腔中的许多细菌，包括真菌、细菌，厌氧菌极少被检出一般牙髓炎症与感染程度及感染细菌的数量 感染时间成正比。第一节 微生物因素 （二） 感染根管 指含有坏死牙髓的根管。专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，通常有 5-8种细菌混合感染，其中有 1-2种为优势菌。较常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌等。 牙髓卟啉菌可见于几乎所有的感染根管，被认为是感染根管特异细菌。 治疗失败的根管中站主导地位是兼性厌痒菌和 G+菌。 原发和继发的根管中均能检出粪肠球菌，在治疗失败的根管中艮易检出。与根管感染临床症状有关的优势菌 卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆等与根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和瘘道形成有关。 产黑色素普氏菌、牙龈卟啉单胞菌、牙髓卟啉单胞菌与急性根尖周炎和根管内恶臭有关。 防线杆菌感染与顽固性根尖周病变和窦道经久不愈有关。 粪肠杆菌是持续感染和再感染的重要微生物 。 （三 ）根尖周组织 目前认识尚有不足，原认为根尖肉芽肿无菌 ;根尖脓肿检出有 30余种细菌。 近年来随着检验技术的提高，牙髓病及根尖周微病灶检出大量新的细菌，被认为更复杂。同时许多非细菌微生物也陆续检出，它们单独或协同参与疾病的发生。这些微生物有真菌、古生菌、螺旋体以及病毒。主要病原菌介绍 1牙髓卟啉单胞菌（ Porphyromonas endodontalis） Sundquist（ 1976年）从感染根管中分离的一种产黑色素的革兰阴性厌氧杆菌被命名为牙髓类杆菌（ Bacteroides endodontalis）， Shah (1988年 )将牙髓类杆菌和牙龈类杆菌、不解糖类杆菌重新命名为牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌和不解糖卟啉单胞菌 。不发酵碳水化合物。 肉汤培养物的大多数细胞为 0.40.61.02.0m大小的短杆菌或球杆菌。适合生长温度 37 ，眎胨、胰蛋白酶水解物促进生长； 无芽胞、无动力。革兰染色阴性。电镜下可见膜泡、荚膜和黑色素颗粒。膜泡游离于细胞外，以泡状堆积于细胞周围；荚膜在菌细胞表面，由细胞 外膜、胞质周隙（肽糖层）和内膜（细胞质膜）构成；黑色素颗粒在细胞内，电子密度较高，其化学成分及作用不清楚。无菌毛难于附着在口腔软组织主要病原菌介绍 1 牙髓卟啉单胞菌（ Porphyromonas endodontalis） 专性厌氧菌，生化性状不活泼，可产生吲哚和硫化氢。主要终末酸产物是正丁酸和乙酸。可产生 内酰胺酶 不仅可诱导牙髓细胞产生白细胞介素等细胞因子，也可诱导根尖周组织产生细胞因子和免疫反应，激活细胞的纤溶酶原激活系统 Bogen和 Slots(1999年 )采用 PCR技术，分析 20例有或无临床症状的难治性牙髓病患者的封闭性根尖周损伤位的四种产黑色素厌氧杆菌，仅一例检出牙龈卟啉单胞菌，患者有中等疼痛感，无一例检出中间普氏菌、变黑普氏菌，以及被认为是感染根管特异病原菌的牙髓卟啉单胞菌。但从患者三个龈下样本中发现牙髓卟啉单胞菌（检出率为 40%），其中一名患者还从唾液和累及牙的龈下样本中检出该菌主要病原菌介绍 1 牙髓卟啉单胞菌（ Porphyromonas endodontalis主要病原菌介绍2 中间普氏菌 （ Prevotella intermedia） 大多数菌细胞为 0.40.71.52.0m大小的短杆菌，部分细菌可达12 m。可产黑色素。 在血琼脂表面形成直径 0.52.0mm、 圆形、低凸、半透明、表面光滑和溶血的菌落。 48小时菌落可能呈灰色、黄褐色、黑色。在溶血琼脂上菌落色素的产生较全血琼脂快，可见砖红色荧光。生长需要氯化血红素。 葡萄糖的肉汤培养物混浊状，伴有光滑或粘稠的沉淀，其最终 pH为4.95.4。 产生吲哚，水解明胶，发酵葡萄糖和蔗糖、不水解葡聚糖，液化明胶。可产生超氧化物歧化酶。 要定植于龈沟，也可从唾液、牙石和其它牙斑标本中检出。该菌是妊娠期龈炎的主要病原菌。该菌还可从冠周炎、拔牙后感染、感染根管以及头、颈和胸膜感染标本中分离到。主要病原菌介绍2中间普氏菌 （ Prevotella intermedia）主要病原菌介绍3 产黑色素普氏菌（ P. melaninogenica） 革兰阴性、无芽胞厌氧杆菌。菌细胞以短杆菌多见，偶见长杆菌。专性厌氧菌，产生黑色素。生长需要氯化血红素、 VitK1;5-7天形成菌落，从中央向边缘形成黑色素。不产生靛基质、发酵葡萄糖、乳糖和蔗糖；水解明胶、 PYG液体培养物主要终末酸产物为乙酸、琥珀酸。主要病原菌介绍4 口腔普氏菌 (Prevotella oralis) 细胞为 0.50.81.05.0m大小的短杆菌，成对或链状。生长不要求 Hemin-VitK1。 可在大于 3%氧浓度的环境和空气中暴露 80分钟存活 在血琼脂表面形成直径为 1.0mm、 圆形、浅黄色、有光泽、表面光滑、边缘整齐的菌落 24小时葡萄糖肉汤培养物为中度混浊，伴有光滑沉淀，其最终pH4.54.9 可从分离自人口腔的龈沟和菌斑，以及上呼吸道和生殖道的感染标本主要病原菌介绍5 具核梭杆菌 (F.nucleatum) 有五个亚种：动物亚种梭形亚种、具核亚种、多形亚种和文氏亚种 革兰阴性杆菌。葡萄糖肉汤培养物细胞 0.40.7310m2、 末端呈梭形或尖状，常常在菌细胞中见到中央肿胀和革兰阳性的胞内颗粒。无菌毛和鞭毛。细胞壁肽聚糖的主要成份是羊毛硫氨酸 专性厌氧菌。培养物带有恶臭味 生化反应不活泼，不转化乳酸盐成丙酸盐，可产生吲哚和 DNase，但未检出磷酸酶。大多数菌株产生 H2S。 对人和动物的红细胞有凝聚作用。 具有典型的内毒素毒性作用，结构中含有 KDO(2-酮基 -3-脱氧辛酸 )和庚糖。主要病原菌介绍5 具核梭杆菌 (F.nucleatum主要病原菌介绍6 迟缓优杆菌 (Eubacterium lentum) 革兰阳性杆菌， PYG肉汤培养物细胞大小为 0.20.40.22.0m， 呈单个、成对或短链排列 专性厌氧菌。在马血琼脂表面形成直径 0.52mm、 圆形、低凸或凸起、暗淡无光或有光泽、半透明或不透明、表面光滑、呈缺楔状或边缘整齐的菌落，可见带斑纹的外观 葡萄糖肉汤培养物呈中度混浊，有细小而光滑的沉淀酸产物为乙酸，亦可检出微量的乳酸或琥珀酸，但无 H2产生。 不发酵碳水化合物。不水解七叶苷、马尿酸盐和明胶。可还原硝酸盐。可从精氨酸产氨 主要定植在肠道，常分离自人的粪便，亦可从脓液、血液中检出，偶尔也分离自正常口腔中主要病原菌介绍7 粘液优杆菌 (E .limosum ) 革兰阳杆菌， PYG肉汤培养物细胞大小为 0.60.91.64.8m， 其末端膨大或分叉，呈单个、成对或小团块状排列。细胞壁含 B群肽聚糖 专性厌氧菌。在血琼脂表面形成针尖到 2mm大小、圆形、凸起、半透明或不透明边缘整齐的菌落。可见带斑纹的外观 葡萄糖肉汤培养物呈混浊生长，可见粘性的线状或光滑的沉淀。终末酸产物主要有乙酸、丁酸、乳酸。 PYG琼脂深层培养物产生大的气体 粘液优杆菌可发酵葡萄糖、果糖和阿东糖醇发酸。该菌可转化乳酸盐和丙酮酸盐为乙酸盐和丁酸盐。水解七叶苷，部分菌株可从精氨酸产氨，可产生 H2S。 不还原硝酸盐。不产生吲哚。触酶试验阴性 主要定植在肠道，偶尔从口腔中检出主要病原菌介绍8 口腔放线菌 亦称溶牙放线菌、龋齿放线菌，其菌细胞多为不规则的杆状，亦可见球杆状、分枝杆状或丝状 厌氧环境下需补充 CO2才能生长， 520%胆汁及 0.005%结晶紫均可抑制该菌生长 可产生丝状微菌落，在 BHI琼脂表面的成熟菌落约 2mm大小，白色或灰白色，不透明，无中心凹陷和丝状边缘。孵育 2天后的菌落可变为深红色 人的口腔，特别是牙菌斑和牙石是本菌的栖息地，常引起眼部感染，偶见于进展性放线菌病。该菌与牙周病和龋齿的关系尚待进一步证实主要病原菌介绍8 口腔放线菌主要病原菌介绍9 细菌与牙髓、根尖周病 研究现状和存在的问题 牙髓、根尖周病病原菌及致病性的研究 牙髓、根尖周病临床症状与病原菌的关系 牙髓、根尖周病病原菌的相互关系与致病性牙髓、根尖周病抗菌药物与制剂的研究牙髓、根尖周病的生态防治研究二 感染途径 正常牙髓位于封闭的环境，当环境的封闭性破坏时，可导致牙髓感染。牙髓感染的途径有暴露的牙本质小管、牙髓暴露、牙周途径和血源性感染。根尖周感染主要见于牙髓感染。（一） 牙本质小管 细菌经牙本质小管感染牙髓，常见于龋病。 细菌感染牙髓之前，其毒性产物通过牙本质小管引发牙髓炎症。 细菌 小于 1.1mm 牙髓轻度炎症 0.5mm 牙髓出现明显炎症 0.2mm 牙髓内出现细菌 牙体非龋性疾病 楔状缺损 磨耗 牙体发育畸形和腐质未去净有关。（二） 牙髓暴露 细菌直接请入牙髓 细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围、引流情况、暴露时间决定牙髓的损害程度。 牙髓坏死，细菌通过根尖孔或侧枝根管扩散至根尖，引起根尖周病变。(三 ) 牙周袋途径牙周组织的破坏是导致牙髓感染的危害因素，而牙髓及根尖周组织的病变又是牙周组织附着丧失的危害因素。由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎（ retrograde pulpitis） 。牙周病变位的细菌可经根尖孔或根尖区侧支根管进入牙髓或根尖周组织，引发感染。（四）血源感染血流中的细菌进入受到创伤或病变的组织中，被称为引菌作用，牙髓的血源感染途径被归于引菌作用。因暂时性菌血症，细菌通过血循环在创伤的牙髓或根尖周周围组织定值，继而引发感染。三 致病机制 细菌产生多种有害物质，主要包括：荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒