病理生理学教研室

休克休克Shock病理生理学教研室刘俊昌概念概念 (shock)休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍 ,重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程 .分类分类 (Types of Shock)1. 按病因分类 (By etiology):失血性休克 (Hemorrhagic Shock)烧伤性休克 (Burn Shock)感染性休克 (Infectious Shock)过敏性休克 (Anaphylactic Shock)心源性休克 (Cardiogenic Shock)神经源性休克 (Neurogenic Shock)Clinical Signs of Acute Hemorrhagic Shock% Blood loss Clinical Signs50 Refractory hypotension, refractory acidosis, deathChanges in CO and MAP in haemorrhageCardiogenic Shock The impaired ability of the heart to pump blood Pump failure of the right or left ventricle Most common cause is LV MI (Anterior) Occurs when 40% of ventricular mass damage Mortality rate of 80 % or Neurogenic Shock Caused by: Spinal cord injury Certain drugs Brain stem, spinal or torso trauma Venous pooling and arteriolar dilatation Signs and Symptoms: Hypotension without tachycardia Warm pink skin Low blood pressure & minimal response to fluids2.按休克发生的始动环节Classified by Initial Changes 低血容量休克 (Hypovolemic Shock) hemorrhage,burns,fluid loss 心源性休克 (Cardiogenic Shock) acute myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias 血管源性休克 (Vasogenic Shock) Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor center3. 按血液动力学特点分类（ Classification According to Hemodynamic Characteristics） 低动力型休克 (Hypodynamic Shock)临床上大部分休克为此 型 ，亦称为低排高阻型休克。特点 : 外周阻力增高，心输出量降低，动脉血压降低较明显，病情较为严重。 高动力型休克 (Hyperdynamic Shock)感染性休克 中有少部分在早期表现为 为此型 ，亦称为高排低阻型 休克 。特点是早期微动脉扩张、动静脉吻合枝开放，使外周阻力降低，而心输出量增高，临床表现为皮肤温暖、红润，较干燥，少尿，血压降低较轻，乳酸性酸中毒等正常微循环的结构和特点正常微循环的结构和特点Microcirculation: Structure and Characteristics毛细 血管 灌流的局部反馈调节平滑肌对缩血管物质反应性降低 局部代谢 产物聚积毛细 血管前括约肌与后微 动脉 舒张真毛细 血管 网血流增加 毛细 血管前括约肌与后微 动脉 收缩平滑肌对缩血管物质反应性增高 局部代谢 产物被清除真毛细血管 网血流 减少 充足的血容量 (adequate effective circulation volume) 正常心泵功能 (adequate heart function) 适当的外周血管阻力 (adequate peripheral vascular resistance)维持正常微循环的条件Conditions for a Normal Microcirculation休克的 分期Stages of shock 休克 早期（代偿期 ,缺血性缺氧期）(Compensated shock, ischemic hypoxic phase) 休克期（可逆性失代偿期 ,淤血性缺氧期）(Decompensated shock, stagnant hypoxic phase) 休克晚期（休克难治期、微循环衰竭）(Irreversible shock, refractory shock, microcirculation failure)休克 早期(缺血性缺氧期)休克期(淤血性缺氧期 )休克晚期(微循环衰竭期 )（ 一）一） 缺血性缺氧期Ischemic Hypoxic Phase1、微循环特点： 少灌少流 , 灌少于流微循环的流入端 微动脉、后微动脉和毛细血管 前括约肌 收缩，微循环的流出端即微静脉仅轻度收缩或无明显变化。2、 缺血性缺氧期 : 微循环障碍的机制-AR-AR皮肤、内脏血管收缩动静脉短路开放Ang 、 ET、TXA2器官微循环灌流致休克病因交感 -肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺3、 缺血性缺氧期 :微循环变化的代偿意义 Significance of Compensational Changes in Microcirculation血液重分布 保证心脑血液供应“ 自身输血 ”“ 自身输液 ”交感 -肾上腺髓质系统兴奋增加回心血量 维持BP心收缩力外周阻力为什么在休克早期心脑的血液供应能得到基本保障呢？1、血液充分： 皮肤、骨骼肌、肾脏、腹腔内脏器官缺血2、与儿茶酚胺在心脑的分布有关：脑血管： 交感缩血管纤维分布稀疏， 受体密度低冠状动脉 : 受体兴奋 扩血管效应强于 受体兴奋 缩血管效应4、 缺血性缺氧期 :临床表现Clinical Manifestations休克病因交感 -肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌心率心肌收缩力腹腔内脏、皮肤等小血管收缩腹腔内脏缺血 皮肤缺血汗腺分泌CNS兴奋尿量肛温皮肤苍白四肢冰冷出汗烦躁不安脉搏细速脉压5、其它主要激素在休克早期的作用？1）肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统Renin-Angiotensin-AldosteroneBP 肾血流 Na+ 肾素 血管紧 张素 IBP血管收缩体循环阻力 醛固酮 肾对 Na+水吸收 循环血量 血管紧张素 II 肺2）抗利尿激素Antidiuretic Hormone (ADH， 血管加压素 )下丘脑渗透压感受器血浆晶体渗透压BP 颈动脉压力 感受器 抗利尿激素血管收缩水钠重吸收左心房容量感受器 循环血量 -问题：1、休克早期微循环变化的特点及其机制？2、休克早期血压变化的特点及其意义？1、微循环特点：灌而少流，灌大于流微动脉和毛细 血管 前括约肌 舒张，前阻力降低，毛细 血管 开放数目数多。同时血细胞在微静脉中粘附、聚积，微循环后阻力增大（ 二）淤血性缺氧期Stagnant Hypoxic Phase2、微循环淤滞的机制内毒素 (脂多糖 ) 血管扩张局部扩血管物质 (腺苷 ,钾离子等 )乳酸、 CO2ATP K+外流 微血管对缩血管调节反应性 血液淤滞白细胞黏附血小板聚集血液浓缩血黏度 内毒素激活凝血、激肽系统3、淤血性缺氧期 :临床表现 (Clinical Manifestations)微循环淤血 回心血量心输出量肾血流量脑缺血淤血血细胞粘附动脉血压少尿或无尿神志淡漠昏迷皮肤紫绀肾淤血问题：休克淤血性缺氧期微循环变化的特点及其机制 ?1、微循环特点：不灌不流，麻痹、衰竭微循环血管反应性显著降低，进而丧失，麻痹扩张。血细胞黏附和聚集加重，呈现“ 淤泥状 ” ，常伴有大量微血栓形成。微循环灌流量严重降低。（三）休克难治期Irreversible Phase2、微循环衰竭的机制 DIC 是在多种病因作用下凝血过程被强烈激活，广泛微血栓形成 ,继发激活纤溶，出现凝血功能障碍并以出血为特征