社会保障理论李珍第七章

第七章第七章 社会医疗保险的理论及实践社会医疗保险的理论及实践 * 2l 政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂和成本控制最困难的制度。 社会医疗保险* 3第一节第一节 健康、医疗服务与医疗保险健康、医疗服务与医疗保险l 一、医疗服务与健康的生产 医疗服务是健康的投入品，医疗服务的需求是对健康的派生需求。 大量的研究结果表明健康对医疗服务的弹性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，而且在医疗服务的健康生产过程中，边际收益递减规律仍然是存在的 * 4二、不确定性与医疗保险的需求二、不确定性与医疗保险的需求l 由于疾病风险的不确定性，人们产生了对医疗保险的需求。医疗保险实质上是一种风险分散机制。 l 对于医疗费用的支付，人们有两种选择。一种是自付 ;另一种是购买医疗保险人们将根据效用最大化原则在两种方式中进行选择。* 5（一）自我保险（一）自我保险l 消费者原有财富 W3，效用是 U3，消费者一旦生病，而又没有购买保险，他需自付全部的医疗费用，他的个人财富将从 W3下降到 W1，其效用也将相应的从 U3下降到 U1。患病是个随机的事件，患病概率 P在 01之间，因此消费者预期效用为：Eu=PU1+（ 1-P） U3l 公式中的 Eu为预期效用； P为患病概率； U1为患病造成经济损失后的效用； U3为未患病时拥有的财富所带给消费者的效用。 * 6l 预期效用用图形表示即为一条直线。图 7-1反应了总效用、预期效用与财富之间的关系。消费者健康时（ P=0），财富W3，预期效用为 U3，对应于效用曲线上 A点。患病时（ P=1），财富 W1，预期效用 U1，对应于效用曲线上 B点。预期效用曲线为线段 AB，由图可见，它总是在效用曲线的下方，但其两个端点位于效用曲线上。W 3P=0U1W 1P=1U3B财富拥有量图 7 1总效用与预期效用曲线示意图A效用 U=F(W)0* 7（二）购买保险（二）购买保险l 由于支付医疗保险费，消费者财富从 W3下降到 W2，其效用也将相应的从 U3下降到 U2，见 图 7 2。l 消费者是否会因不能预测的病伤事故而购买保险，还是不买保险选择自己承担风险，要取决于上述哪种选择给消费者带来较高的效用，即比较 U2和 Eu的大小。消费者将选择给他带来较高效用的方案。l 假定某个消费者现拥有的财富是 10000元，位于 W3点，该财富给其带来的效用为 U3， 100单位。此时发生疾病事故，医疗费用是 8000元，财富下降为 2000元，位于 W1，效用为 U1， 20单位。假设此疾病的发生概率是 0.025，则纯保险费 =患病概率 患病所带来的损失 =0.0258000=200元。支付纯保险费后的财富下降至 9800元，位于 W2点，效用为 U2， 99单位。此人的预期效用 Eu=0.02520+（ 1-0.025） 100=98单位，位于预期效用曲线的 A点。显然，如果消费者的行为符合上述两个假设，并且医疗保险费是按纯保险费来收取的，那么其必然选择购买保险。因为购买保险所带来的效用大于自我保险的预期效用。* 8BW 310000U1W 12000U2财富拥有量图 7 2总效用、预期效用与财富的关系A效用U=F(W)0EUW 29800W 4当然，实际上保险机构是在纯保费基础上加附加费出售保险的。但尽管如此，消费者仍然会愿意购买保险的方式。除非附加费超过了消费者愿意承担的最高金额。如图 7 2，所示， A点是为投保的预期效用水平。如果从 A点画一直线与实际效用曲线相交，在交点 B上，实际效用水平等于预期效用。即 U=98单位。 AB间的距离所对应的财富大小，即W2与 W4之差就是消费者愿意在纯保费之上支付的最高的附加费金额。* 9l 医疗保险的需求是基于风险不确定性基础上的消费者效用最大化选择的结果，因此，疾病风险的不确定性越大，预期的医疗费用越大，对医疗保险的需求就越大。当然，除此而外，医疗保险的价格、收入水平、避险心态以及医疗服务市场的供给情况都会影响消费者对医疗保险的需求。* 10三、医疗保险对医疗服务市场的影响三、医疗保险对医疗服务市场的影响l (一 ) 道德风险（ Moral Hazard） 在传统的医疗服务市场上，医疗服务需方消费了供方提供的医疗服务，并同时按市场价格向供方支付医疗费用。在医疗保险介入后，消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而对医疗服务的需求上升，这种现象就称为道德风险。当然，医疗服务的供方同样也可能有道德风险的行为，如向消费者提供过度的医疗服务或不合适的医疗服务，甚至有发生医患合谋的可能。* 111自负额对医疗服务需求的影响自负额对医疗服务需求的影响自负额（ Deductibles）：为了减少道德风险的发生，保险合同通常规定在医疗费用的某一额度内的费用由当事人自己承担，即自已负担的额度。在美国的商业保险市场自负额通常在医疗费用的 30%左右。自负额以上的费用由保险公司负补偿负责。自负额是对被保人而言的，对保险人而线，这个点则是起付点，即起付线。扣除保险对需方行为的作用是比较复杂的，其作用程度或效果取决于起付线的高低以及医疗服务的需求弹性大小。* 122共同保险对医疗服务需求的影响共同保险对医疗服务需求的影响为了控制道德风险，保险合同往往规定自负额以上的医疗费用由保险公司和被保人共同负担，谓之 共同保险 (Coinsurance)。共同保险率一般指消费者支付的比例，在美国的保险市场被保人的共同保险支付率通常为 30%。* 13 设共同保险率为 30%（C=0.3）、医疗服务价格为 P，消费者需求 Q1个单位的医疗服务。有了共同保险后，消费者消费医疗服务只需支付 0.3P。按照需求规律，消费者消费的医疗服务量上升至 Q2个单位。表现为消费者沿着医疗服务需求曲线向下移动。但实际上医疗服务的价格仍然为 P元，而不是消费者支付的 0.3P。这样，实际医疗需求曲线右移，从 D1位移至 D2。移动的幅度与共付率的大小和医疗服务需求弹性的大小有关。共付率越大，患者自付的比例越高，需求增加的越少，需求曲线移动的幅度也越小。PQ1价格需求量0图 7 5 共付保险的医疗服务需求效应P(S)0.5PQ2D2D1* 14（二）医疗保险对医疗服务市场均衡的影响（二）医疗保险对医疗服务市场均衡的影响 需方对医疗服务需求的增加，对医疗服务市场上均衡价格和均衡数量有什么样的影响要视医疗服务供给曲线的情况而定。在上述的分析中，我们是假定医疗服务的供给曲线是一条水平线，需求的增加并不会带来价格的提高，但医疗服务市场的均衡数量是增加了。如果供给曲线是一条向上倾斜的曲线，需求增加对医疗服务市场的影响就比较复杂。* 15第二节第二节 政府与社会医疗保险制度政府与社会医疗保险制度l 一、政府介入医疗保险市场的理由* 16u是指交易的一方比另一方拥有更多的关于交易的信息。在医疗服务市场上，医生比病人知道更多的关于交易的情况，从而可能依靠信息上的优势，诱导需求，鼓励病人过度消费。医疗服务的异质性又不可避免地加剧诱导需求的程度，因为医疗服务异质性使得医疗服务之间的比较变得非常困难。u在医疗服务交易中，集体行动变得可以增强消费者在市场交易中的力量，抑制诱导需求的程度。集体行动的最佳形式就是医疗保险。 1、信息不对称、信息不对称* 17u当生产者或消费者的行为对社会上的其他成员带来有利或不利影响时，就产生了正外部性或负外部性。医疗服务消费的正外部性是医疗服务市场的一个重要特征。u医疗服务的消费水平可能低于社会需要的最佳消费水平，因此，强制性要求社会成员购买基本的医疗保险是非常必要的，对没有能力的社会成员，政府也有必要为他们提供补贴。 2医疗服务消费的外部性医疗服务消费的外部性* 18u 逆选择 （ Adverse Selection） ：高风险人群将愿意购买保险，因为，根据平均风险所决定的保险费，低于高风险所确定的保险费。而低风险的人群将不愿购买保险，因为根据平均风险所确定的保险费高于根据低风险所确定的保险费。u逆选择也是源于医疗保险市场上供需双方之间的信息不对称。 3逆选择逆选择* 19u 风险选择（ Risk Selection） 也称为 “撇脂 ”或 “摘樱桃，属于事前选择，即保险人对投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受承保。u 高风险人群的医疗成本高，出于利润最大化的考虑，商业保险公司会积极采取各种措施，鼓励低风险人群参保，限制高风险人群参保。对高风险人群，保险公司往往要收取极高的价格，或者拒绝为他们提供保险服务。u 而高风险恰恰是最需要保险的。因此，在自由的医疗保险市场上，保险公司风险选择的结果将会有很多的人没有保险，因此政府干预显得非常必要。4、风险选择* 20u政府介入医疗保险市场的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康水平的提高。u政府的这一再分配职能的是主要通过两种制度来实现的：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收入者提供医疗救助计划。收入再分配收入再分配* 21二、政府在医疗保险市场上的职能二、政府在医疗保险市场上的职能l 1直接提供医疗服务l 2推行社会医疗保险制度l 3向低收入者提供医疗救助计划l 1设计和规范医疗保险制度的模式 l 2促进和协调医疗保险制度的发展 l 3监督和控制医疗保险制度的运行 提供基本医疗服务提供基本医疗服务监 管 职 能* 22第三节第三节 医疗保险的主要模式医疗保险的主要模式l 一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式l 二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式l 三、商业医疗保险模式三、商业医疗保险模式l 四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式* 23一、国家卫生服务模式一、国家卫生服务模式l （一）国家卫生服务模式的涵义及特征 涵义 ：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。 主要特征 ： 1本质上是一种福利制度。 2医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。 3政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在 “第三方付费 ”。 4卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。* 24l （二）国家卫生服务模式举例：英国 英国于 1948年通过并颁布了 国家卫生服务法 ，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度 (National Health Service, NHS)。 主要特点 ： 1政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。 2医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。 3医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。l栏栏 7-3 英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别* 25l 出现的问题：出现的问题：l 1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重l 2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低l 3、浪费现象比较严重。 20世纪 80年代以来，英国对 NHS进行了若干此改革。l 主要的措施：主要的措施：l 在 NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了 “内部市场 ”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。 * 26l 从 卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。栏栏 7-3 英国与加拿大的区别英国与加拿大的区别* 27（三）国家卫生服务模式的评估（三）国家卫生服务模式的评估u优点：1、 体现社会福利，社会公平性较好；2、 政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。 u不足：1、 在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、 政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；3、 浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。* 28二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式l （一）社会医疗保险模式的涵义与特征（一）社会医疗保险模式的涵义与特征 涵义涵义 : 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。