症状学,结核

泌尿、男生殖系统结核 泌尿、男生殖系统外科疾病症状学 主要内容：主要内容：重庆医科大学附属第二医院泌尿外科重庆医科大学附属第二医院泌尿外科胡自力胡自力 教授教授泌尿、男生殖系统泌尿、男生殖系统外科疾病症状学外科疾病症状学症状学 ： 就是指泌尿、男生殖系统疾病所表现出的临床症状。与排尿或尿液有关的症状一一尿道分泌物 二二疼 痛 三三肿 块 四四男性性功能障碍 1/2归纳起来共有四个半症状：-（一）与排尿有关的症状与排尿有 关的症状 尿失禁、遗尿等 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿流中断 尿潴留 1.尿频(frequency) 与糖尿病、尿崩症等的多尿有别，它排尿次数增加，但每次尿量并不减少，甚至增多。也可见于生理性的多饮水或食用了利尿食物或药物。精神因素也可引起尿频。正常成人一般白天排尿 4-6次，夜间 0-1次。指排尿次数增多而每次尿量减少。有尿意即迫不及待地要排出而难以自控，尿量少。2.尿急尿急(urgency)见于严重的急性炎症、膀胱容量过小等时，常与尿频同时存在 。3.尿痛尿痛（ dysuria）指病人排尿时感尿道疼痛。多因感染所致。可以多因感染所致。可以发生在尿初、排尿中、发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛。尿末或排尿后疼痛。尿频 尿急 尿痛 膀胱刺激征 泌尿系炎症泌尿系炎症 4.排尿困难排尿困难(difficulty of urination)前列腺增生前列腺增生 尿尿 道道 狭狭 窄窄 肿肿 瘤瘤 膀胱以下膀胱以下 尿路梗阻尿路梗阻 排尿等待排尿等待 尿线无力变细尿线无力变细 尿液不畅尿液不畅 排尿费力排尿费力 滴沥不尽滴沥不尽 正常排尿过程：启动迅正常排尿过程：启动迅速、尿线有力、一泄而空。速、尿线有力、一泄而空。排排尿尿困困难难5. 尿流中断尿流中断 排尿中突发尿排尿中突发尿流中断伴疼痛，多流中断伴疼痛，多由膀胱结石在颈部由膀胱结石在颈部形成球形活瓣所致形成球形活瓣所致。 急性尿潴留发病突然，膀胱充盈但排不出尿，病人非常痛苦，耻骨上可扪及充盈膀胱，用手按压病人有尿意。慢性尿潴留起病缓慢，历时较长，膀胱明显充盈，但病人毫无痛苦。严重时可出现尿液不自主的溢出，称充盈性尿失禁。长期尿潴留可引起两侧输尿管及肾积水，导致肾功能损害（尿毒症）。6.尿潴留尿潴留(urinary retention)膀胱胀满而尿不能排出膀胱胀满而尿不能排出 7.尿失禁尿失禁 尿液失去控制而不自主地流出。真性真性尿失禁尿失禁压力性压力性尿失禁尿失禁急迫性急迫性尿失禁尿失禁充盈性充盈性尿失禁尿失禁又称完全性尿失禁，膀胱失去控制尿液的能力，尿液连续从膀胱中流出，膀胱空虚。常见于尿道括约肌受损、神经原性疾病。当腹压增加时如咳嗽、大笑等时尿液不自主地流出。主要见于女性，因多次分娩或产伤致膀胱支持组织和盆底松弛所致。严重尿频、尿急时膀胱不受意识控制而发生排空。继发于膀胱的严重感染。又称假性尿失禁，由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。常见于慢性尿潴留。膀胱内压力超过尿道阻力，尿液持续或间断溢出。（二）与尿液有关的症状（尿的异常）（二）与尿液有关的症状（尿的异常）1.血尿血尿 2.脓尿脓尿 3.气尿气尿 6.少尿或无尿少尿或无尿 4.乳糜尿乳糜尿 5.晶体尿晶体尿 尿尿的的异异常常注意：注意： 血尿程度与疾病严重性不成正比。血尿程度与疾病严重性不成正比。 也不是见到红色尿液就是也不是见到红色尿液就是血尿，应与色素尿（如酚红、利福平、四环素类药物等）、血红蛋白血尿，应与色素尿（如酚红、利福平、四环素类药物等）、血红蛋白尿或肌红蛋白尿（如误输异型血、严重挤压伤后）等鉴别。另外痔出尿或肌红蛋白尿（如误输异型血、严重挤压伤后）等鉴别。另外痔出血或妇女月经期可能污染尿液而出现血尿，此时尿分析无临床意义。血或妇女月经期可能污染尿液而出现血尿，此时尿分析无临床意义。（ 1）根据尿中含血量多少分肉眼血尿和镜下血尿 :1.血尿血尿(hematuria)肉眼血尿肉眼血尿肉眼就能见到尿肉眼就能见到尿液呈血色的尿。液呈血色的尿。只要只要 1000ml尿液尿液中有中有 1ml血液肉眼就血液肉眼就能观察到。能观察到。镜下血尿镜下血尿通过显微镜才能观察到通过显微镜才能观察到的血尿。一般认为离心尿的血尿。一般认为离心尿RBC3个个 /Hp就有病理意义。就有病理意义。但若尿中经常出现不到但若尿中经常出现不到 3个个 RBC（ 如如 1个），也有临床个），也有临床意义，要进一步检查。意义，要进一步检查。：尿中带血，或有血液随尿排出。初始尿初始尿 中段尿中段尿 终末尿终末尿 （ 2）根据血尿在排尿过程中出现阶段的不同分：）根据血尿在排尿过程中出现阶段的不同分：初始血尿初始血尿见于排尿起始段。提示病变在尿道或膀胱颈部。全程血尿全程血尿见于排尿全见于排尿全程。提示病变程。提示病变在膀胱或其以在膀胱或其以上部位上部位 。终末血尿终末血尿见于排尿见于排尿终末段。提示终末段。提示病变在后尿道病变在后尿道、膀胱三角区、膀胱三角区及颈部。及颈部。镜下血尿则需尿三杯试验镜下血尿则需尿三杯试验一一 次次 排排 尿尿 的的 连连 续续 过过 程程第一杯第一杯最初最初 10-15ml尿尿第二杯第二杯中间部分尿中间部分尿第三杯第三杯最后最后 10ml尿尿尿道或尿道或膀胱颈膀胱颈病变病变部位部位 ：后尿道后尿道三角区三角区颈部颈部膀胱及膀胱及膀胱以上膀胱以上（ + +） （ + +） （ + +）血尿性状：对临床病变部位的确定血尿性状：对临床病变部位的确定有一定的指导意义。有一定的指导意义。血尿颜色呈暗红，多来至于肾、输尿管的出血或尿液呈酸性。血尿颜色较鲜红，多来至于膀胱的出血或尿液呈碱性。出血较多时常伴有血凝块肾、输尿管的出血可因输尿管的塑形而形成蚯蚓状（或条索状）血块。 膀胱出血时多为不规则血凝块。血尿性状血尿性状2.脓尿(pyuria)离心尿每高倍视野白细胞或脓细胞超过 5个以上为脓尿。提示有感染存在。3.气尿(pneumaturia) 有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致。4.乳糜尿 (chyluria)尿液呈乳白色，含脂肪、蛋白质、 RBC及纤维蛋白等。静置后分三层：上层 脂肪层；中层 乳糜块；下层 红白细胞。用乙醚鉴别脓尿、结晶尿，多见于血丝虫病。5.晶体尿 (crystalluria)正常尿液中有多种晶体物质和非晶体物质，呈过饱和状态，在一些条件影响下如温度、 PH值等发生变化，尿液中的晶体物质沉淀、结晶，形成晶体尿。6.少尿和无尿正常人每日尿量在 1000ml左右。当每日尿量少于 400ml为少尿，少于 100ml为无尿 .常由急性肾功能衰竭所致 .少尿常是无尿的前驱症状 。症状学 ： 就是指泌尿、男生殖系统疾病所表现出的临床症状。与排尿或尿液的症状一一尿道分泌物 二二疼 痛 三三肿 块 四四男性性功能障碍 1/2归纳起来共有四个半症状：-尿道分泌物尿道分泌物 二二 三三 疼疼 痛痛 四四 肿肿 块块 血性常提示尿道肿瘤；黄色粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎；少量白色或无色稀薄分泌物多系非淋菌性尿道炎；慢性前列腺炎患者常在清晨或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。泌尿、男生殖系统疾病疼痛性质不定：可以是剧烈的绞痛，也可钝痛不适，可阵发性发作，也可持续发生；常向腹部、会阴、腹股沟、腰骶部等处放射。是泌尿外科疾病重要的症状和体征之一；可在腰 、 腹、会阴、阴囊等部位。多因肿瘤、结核、炎症、积液、损伤等引起。、 性功能异常 ： 如勃起功能障碍（ ED）、 早泄、血精等。泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核 血血 液液 肾脏肾脏 泌尿泌尿 生殖系统生殖系统 泌尿、男生殖泌尿、男生殖系结核是全身结系结核是全身结核的一部分。核的一部分。男生殖系结核也可直接经血行播散发生。 肺结核或肺结核或 骨、淋巴管或肠骨、淋巴管或肠道结核道结核 一、发病原理及病理一、发病原理及病理 肺或其他部位结核结核杆菌入血肾结核输尿管结核膀胱结核尿道结核男生殖系结核（一）肾结核 结核杆菌双侧 肾皮质 的肾小球周围毛细血管丛中形成多发性的粟粒状结核结节病理肾结核肾皮质血供丰富，抵抗力及修复能力均较强早期结核病灶逐渐吸收消失而自行愈合，临床上不出现任何症状，也无影像学改变。 双侧性。病灶不吸收，多个结核结节病灶融合成干酪性病灶。临床肾结核到达 肾髓质 ，病变进行性发展，肾乳头发生溃疡、坏死，即到达肾盏、肾盂，带有结核杆菌的干酪样物即流入肾盂、输尿管、膀胱，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状。 90%为单侧性。髓质血流缓慢，循环差病人免疫状况良好病人免疫能力低下（二）输尿管结核 病变是多发性的，表现为粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。病变修复后使输尿管增粗变厚，管壁僵硬，管腔内节段性狭窄输尿管、肾盂积水，加重肾功能损害“肾自截 ” : 少数病人输尿管因结核病变致管腔完全闭塞，全肾广泛钙化，其间混有干酪样物质，含结核杆菌的尿不能流入膀胱，膀胱的继发结核病变逐渐好转和愈合，临床症状消失，尿检趋于正常 .（三）膀胱结核 膀胱粘膜充血水肿结核结节形成溃疡纤维组织增生修复疤痕收缩结核性挛缩膀胱膀胱结核首先从病变侧输尿管口周围开始沿膀胱三角区向其它方向发展，侵犯对侧输尿管口破坏输尿管末端活瓣样作用引起对侧输尿管尿液返流。对侧输尿管开口处溃疡愈合，疤痕形成，引起对侧输尿管口梗阻，致对侧肾积水。因此：尽管结核病变是单侧性的，但它的危害是双侧性，最终导致尿毒症。（四）尿道结核、生男殖系结核 结核向尿道蔓延可引起尿道结核。 结核向生殖系蔓延引起前列腺、精囊结核 输精管增粗、节段性改变 附睾结核。 二、临床表现二、临床表现 高发年龄： 20 40岁，男性多于女性， 90%为单侧性。 肾结核的症状通过膀胱表现出来 ;体征通过生殖系统表现出来。最早出现的症状。伴有尿急、尿痛。早期是由脓尿和酸性尿对膀胱刺激所致，晚期因膀胱挛缩、容量减小，尿频症状更重。 A 进行性尿频： 主要是膀胱粘膜溃疡出血所致。多表现为终末血尿或全程血尿终末加重。B 血尿： 肾结核病人均有不同程度的脓尿。C 脓尿 : 对侧肾积水，腰腹部可扪及肿块。附睾结核可扪及不规则肿块。D 肿块 症状 体征 辅助检查 1、长时间进行性加重的膀胱刺激症状，特别是抗生素治疗无效，应考虑到肾结核。2、身体其它系统有结核病变，尤其是男性生殖系统，不要仅满足于此诊断。3、尿分析和尿培养4、 24小时尿沉淀物找抗酸杆菌5、结核杆菌培养6、 X线检查 KUB IVP或 逆行尿路造影7、 B超8、 CT和 MRI9、膀胱镜检三、诊断三、诊断 尿分析： 呈酸性，较多白细胞、脓细胞，尿培养阴性可反证结核可能性大，应进一步检查。24小时尿沉淀物找抗酸杆菌 ，连查三次，阳性进一步支持诊断，不能作为确诊依据，因为包皮垢杆菌、枯草杆菌抗酸染色也是阳性。结核杆菌