半月板损伤MR诊断及不典型血管瘤ppt课件

半月板损伤半月板损伤 MR诊断及肝诊断及肝脏不典型血管瘤影像表现脏不典型血管瘤影像表现半月板病变的半月板病变的 MR诊断诊断 膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。价的必不可少的方法。膝关节膝关节 MR检查的价值检查的价值 MR对半月板撕裂诊断的准确率为对半月板撕裂诊断的准确率为 90 95，对于交叉韧带诊断的准确率为对于交叉韧带诊断的准确率为 95 100， 半月板的解剖半月板的解剖 内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接连接 内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽 外侧半月板为一外侧半月板为一 2/3环形软骨（其环形软骨（其 C形开口较内侧半月形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近板为小），其前角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖半月板的解剖 由纤维软骨组成，切面呈三角形。由纤维软骨组成，切面呈三角形。 其外其外 1 3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区）（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内，内 2 3无血供，其营养主要来自关节滑液。无血供，其营养主要来自关节滑液。 纤维走向分纵向和横向。纤维走向分纵向和横向。外侧半月板内侧副韧带前交叉韧带 半月板的主要功能半月板的主要功能 帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有定。有 40 70的负荷作用于半月板，其余作用于相的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。互接触的关节面软骨。 在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。保持关节的完整性十分重要。 内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。 由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。受的负荷也较外侧半月板大。 内侧半月板更容易受大损伤。内侧半月板更容易受大损伤。 半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。 MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检的敏感性和特异性要明显高于临床体检 序列的选择原则序列的选择原则 自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约小，有的差异性较大（约 10左右）。左右）。 TE短的序列（短的序列（ T1WI）对于半月板撕裂诊断的准确率）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于要高于 TE长的序列。长的序列。 在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和扫描的时间。扫描的时间。 在在 432个半月板中，传统的自旋回波序列发现个半月板中，传统的自旋回波序列发现 170个撕个撕裂，快速自旋回波序列仅发现裂，快速自旋回波序列仅发现 128个撕裂，个撕裂， 其敏感性分其敏感性分别是别是 93% 和和 80%, 其中其中 72 个半月的诊断是不一致的个半月的诊断是不一致的(17%, p 0.01)，因此提倡传统的自旋回波。，因此提倡传统的自旋回波。 传统的自旋回波序列（上），快速自旋回波序列（下） 半 月 板 内 异 常 信 号 的 MRI 分 级1、 0 级法： Reicher MA和 Lotysch于 1986年首先提出。2、八分法： 0 级， Mesgarzadeb于 1993年提出 ,认为更有利于半月板撕裂的诊断。0 级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。 级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。 级： 表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘 -半月板内撕裂。 III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面 = 半月板的撕裂 . 八分法八分法0型、型、 型和型和 型对应于上述的型对应于上述的 0级、级、 级级和和 级。级。 型：半月板异常变小型：半月板异常变小 型：半月板截断型：半月板截断 型：半月板内的高信号带达一侧关节面型：半月板内的高信号带达一侧关节面 型：半月板内的高信号带达双侧关节面型：半月板内的高信号带达双侧关节面 型：混合性信号增高型：混合性信号增高 半月板内的高信号半月板内的高信号半月板内的高信号（半月板内的高信号（ I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的级）在无症状的人群中是很常见的 (约约60%)。在在 20岁以下的无症状人群中，有岁以下的无症状人群中，有 1 4的人有半月板内高信号出现。的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内年的随访观察显示，半月板内 II级信号改变并不必然变为级信号改变并不必然变为 III级的信级的信号改变。号改变。半月板内高信号改变半月板内高信号改变 与半月板撕裂的关系与半月板撕裂的关系I级和级和 II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。级信号改变不诊断为半月板的撕裂。半月板内半月板内 III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。 半月板撕裂分类的意义在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。半月板撕裂的基本类型 纵向撕裂 ; 桶柄壮状撕裂 ; 放射状撕裂 ; 斜形撕裂（下图） 斜 行 撕 裂： MRI示 级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了 0及 90度）是最常见撕裂类型 水 平 撕 裂MRI示 级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现 半月板囊肿合并水平撕裂 纵 行 撕 裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行 桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍桶柄状破裂 MRI表现：半月板的宽度减小在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见半月板前 (后 )角增宽双半月板前 (后 )角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。半月板前角增宽（双前角） 双后交叉韧带征 上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有 40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现放射状撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直 半月板放射状撕裂四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。 外侧半月板撕裂的间接征象半月板关节韧带撕裂、关节囊周围肿胀、股骨髁和或胫骨平台挫伤采用这个标准，对诊断准确率的提高有帮助，但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性。 半月板挫伤的半月板挫伤的 MRI诊断诊断诊断标准：诊断标准：有外伤史有外伤史半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。伴有前交叉韧带撕裂。在关节镜中局部半月板为充血改变。在关节镜中局部半月板为充血改变。如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。复。 内侧半月板撕裂以后移位：内侧半月板撕裂以后移位：内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。游离碎片的移位。桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约 10的半月板撕裂的半月板撕裂为桶柄状撕裂。为桶柄状撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。可以下移。确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为并移位的发生率为 6.4 12，移位于内侧平台和内侧副，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的韧带之间占其中的 4.7。这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。 半月板撕裂片段不稳定的判断标准半月板撕裂片段不稳定的判断标准有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）外，出现在髁间窝内）在以在以 3mm层厚扫描的冠状面上有层厚扫描的冠状面上有 3层以上显示半月板撕层以上显示半月板撕裂，在裂，在 4mm层厚扫描的矢状面图像上有层厚扫描的矢状面图像上有 2层显示半月板层显示半月板撕裂。撕裂。 在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。则、边缘分离和撕裂）。半月板内有半月板内有 T2WI高信号影。高信号影。半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。症状。这和半月板撕裂后的稳定性有关。这和半月板撕裂后的稳定性有关。 不典型血管瘤影像学表现不典型血管瘤影像学表现 影像上不典型血管瘤最常见的类型是在超声上有回声边影像上不典型血管瘤最常见的类型是在超声上有回声边缘的血管瘤。次常见的是大的、不均质血管瘤；快速充缘的血管瘤。次常见的是大的、不均质血管瘤；快速充填的血管瘤；钙化血管瘤；玻璃样变血管瘤；囊性或者填的血管瘤；钙化血管瘤；玻璃样变血管瘤；囊性或者多分叶血管瘤；血管瘤伴随液液平面；有柄的血管瘤。多分叶血管瘤；血管瘤伴随液液平面；有柄的血管瘤。邻近异常包括动静脉瘘；包膜缩进；及周围结节增生。邻近异常包括动静脉瘘；包膜缩进；及周围结节增生。血管瘤也可以发生于局部脂肪肝浸润。伴随病变包括多血管瘤也可以发生于局部脂肪肝浸润。伴随病变包括多发血管瘤，肝腺瘤病，发血管瘤，肝腺瘤病， FNH和血管肉瘤。不典型血管瘤和血管肉瘤。不典型血管瘤的进展包括血管瘤进行性的增大及妊娠期间出现血管瘤的进展包括血管瘤进行性的增大及妊娠期间出现血管瘤。并发症有炎症，。并发症有炎症， Kasabach Merritt 综合征（血管瘤综合征（血管瘤伴发血小板减少综合征伴发血