第15章皮肤、软组织外科疾病杨连粤《外科学》8年制第2版配套

第 15章皮肤、软组织外科疾病Surgaical Diseases of Skin and Soft Tissue 杨 连 粤中南大学湘雅医院本章重点内容本章重点内容 第 3节 浅表软组织肿块n 皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、神经纤维瘤、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿 第 1节 浅表软组织损伤n 扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤第 2节 浅表软组织感染n 疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、慢性溃疡、瘘管与窦道 n 附：丹毒第第 1节节 浅表软组织损伤浅表软组织损伤 软组织扭、挫伤软组织扭、挫伤扭伤（扭伤（ twisted wound） 和 挫伤挫伤 (contused wound) 外力作用于关节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂 临床表现：n 局部肿胀、疼痛、淤血，压痛 n 肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及活动障碍治疗： n 伤后 24h内局部不宜使用活血化淤类药物n 24h后可作热敷和理疗n 四肢关节扭伤需固定伤肢关节 2周n 修复重要肌腱、神经、血管软组织刺伤与异物存留软组织刺伤与异物存留 软组织刺伤软组织刺伤 (puncture wound) 由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等 临床表现：n 伤口小而深 , 可有胸膜、腹膜或骨质的损伤n 出血多不严重，伤道内有血肿形成 治疗：n 探查伤口的方向和深度n 小伤口出血，予直接压迫止血 , 消毒包扎n 浅伤口，清创后可全层缝合n 伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异物、组织碎块，修复血管n 术后应用抗生素和破伤风抗毒素 异物异物 (foreign body) 指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物 ,如铁屑、弹片及断针等金属 ;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等 临床表现： 无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪及异物治疗： n 异物力争在清创术时取尽，有困难者可在 X线 定位下取出n 伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出 n 身体深部的异物，如已被包裹 , 长期存留体内并无症状者，不作处理 软组织刺伤与异物存留软组织刺伤与异物存留 软组织切割伤软组织切割伤 软组织切割伤软组织切割伤 (incised wound) 锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、玻璃片、竹片等。切口整齐 ,易伤及神经、血管和肌腱 临床表现：n 伤口疼痛 , 出血较多n 伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状n 四肢伴有重要神经损伤 , 则出现相应的运动、感觉功能丧失n 肌腱断裂时 , 有相应运动障碍n 伤及尿道 ,可有排尿异常 治疗：n 现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合n 有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后 两周 逐渐练习活动 n 应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。 1.人、兽咬伤人、兽咬伤n 表浅伤口用 3%碘酊， 75%酒精进行消毒后包扎即可n 深伤口应清创，再依次用 0.1%新洁尔灭、 3%过氧化氢冲冼n 兽咬伤者需注射狂犬疫苗 2.蛇咬伤蛇咬伤 蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理受体部位 n 神经毒 作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪 n 血液毒 有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染n 混合毒 兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重 咬螫伤咬螫伤 蛇咬伤治疗蛇咬伤治疗 :局部治疗n 近伤端 5 10cm处阻断静脉血和淋巴回流n 待急救处理结束或服蛇药半小时后去除绑扎n 将伤肢浸于冷水中 (4 7 )3 4小时 , 减缓毒素吸收并降低酶活性n 用 15000高锰酸钾液、 3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口n 以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液n 以胰蛋白酶 2000U+0.5%普鲁卡因 10ml浸润注射 ,以破坏蛇毒全身治疗n 服用蛇药，选用南通蛇药片、广州蛇药n 注射单价或多价抗蛇毒血清n 注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染n 维持水电解质、酸碱平衡，必要时输注血浆n 吸氧，必要时行气管切开，或用呼吸机辅助呼吸咬螫伤咬螫伤 3.蜂螫伤蜂螫伤 n 群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状 , 表现为头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状；严重者出现过敏性休克局部处理 n 用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺n 蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（如 3%氨水、 5%碳酸氢钠液等）湿敷n 黄蜂毒为碱性，可用醋酸、 0.1%稀盐酸中和全身治疗 n 有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物n 有低血压者，皮下注射 11000肾上腺素 0.5mln 有血红蛋白尿者，碱化尿液并增大输液量，及 20%甘露醇利尿n 如已发生少尿或无尿则按急性肾衰竭处理 4.蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤n 临床表现及治疗同成群蜜蜂螫伤咬螫伤咬螫伤 4.蝎螫伤 (scorpion stings) 是人体被蝎尾针刺入所致的损伤 病理 蝎毒液为 酸性 ，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤临床表现 n 伤处剧痛，经数日后逐渐消退n 重者可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐n 严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡 , 儿童反应更剧烈处理 n 局部冷敷降温，使血管收缩n 用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液n 若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每 30分钟放松 1次n 局部用氯乙烷喷雾及蛇药外敷，伤口周围行局部封闭n 严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药5.毒蜘蛛咬伤 (spider bites) 于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，毒蜘蛛伤人可致过敏、死亡 临床表现与治疗 同蝎螫伤。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒咬螫伤咬螫伤 第第 2节节 浅表软组织感染浅表软组织感染 疖疖 疖疖 (furuncle)又称疔又称疔 :是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 n 局部出现红、肿、痛的小硬结n 面部 “危险三角区 ”的疖肿，如被挤压，易引起化脓性海绵状静脉窦炎n 以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法，可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散n 全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应静脉给予抗生素n 出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸n 有波动时，应及时切开排脓n 对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散 痈痈 痈（ carbuncle）：）： 是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随后扩散，浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛 痈破溃后，溃口呈蜂窝状，像 “火山口 ”，含脓液治疗 选用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素 早期可用 50%硫酸镁或 75%酒精湿敷，也可选用0.5%络合碘湿敷，或蒲公英捣烂外敷 手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜 广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周围皮片。一般用 “+”字或 “+”字型切口痈痈 痈的切口排痈的切口排 脓 ：急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（ acute phlegmon）：）： 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等临床表现n 局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界n 病变中央部分常因缺血发生坏死n 全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加n 颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息 治疗n 局部热敷、中药外敷或理疗 ,也可用紫外线或超短波治疗n 上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流n 口底及颌下蜂窝织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿及窒息 n 伤口用 3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 致病菌 从损伤皮肤或黏膜侵入，或疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎 (acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致 急性淋巴结炎（ acute lymphadenitis） n 浅层淋巴管受累，出现一条或多条 “红线 ”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状n 急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者 , 通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生治疗n 处理原发病灶。抗菌药物的应用、休息和抬高患肢n 形成脓肿时，应作切开引流丹毒丹毒 丹毒丹毒 (erysipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为 -溶血性链球菌 ，好发部位为下肢和面部。n 起病急，有头痛、畏寒、发热n 局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起n 手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复n 红肿区可发生水泡，有烧灼样痛n 附近淋巴结肿大、疼痛n 足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿治疗 n 卧床抬高患处。用 50%硫酸镁或 3%碘酊涂擦n 应用磺胺药或青霉素，症状消失后仍继续用 3 5日防复发n 复发性丹毒，可用小剂量 X线照射蜂窝织炎与丹毒的区别蜂窝织炎与丹毒的区别脓肿脓肿 急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为 脓肿脓肿 (abscess)。致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿n 用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 n 结核杆菌引起的脓肿， 特点 是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热等表现，故称为 寒性脓肿 。继发于骨关节结核、脊柱结核治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术 脓肿脓肿 手部感染 是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起 手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：n 手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入内层内，可形成哑铃状脓肿n 手的掌面皮下有很致密的纤维组织束，感染化脓后向深部组织蔓延引起 腱鞘炎 或 骨髓炎n 掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染n 手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈n 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染甲沟炎甲沟炎 指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成 甲沟炎 (paronychia)。 致病菌多为金葡菌 n 指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓n 脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿n 向甲下蔓延，形成指甲下脓肿n 可成为 慢性甲沟炎 或 慢性指骨骨髓炎治疗n 早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等n 应用磺胺药或抗生素n 已有脓液时，作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流n 如甲床下已积脓，应拔甲手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染脓性指头炎（脓性指头炎（ felon） 是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌病理 感染时，脓液不易扩散，形成很高压力的脓腔，不仅剧痛，还可引起骨髓炎临床表现 早期指尖有针刺样疼痛。随后肿胀出现剧痛n 当指动脉被压，转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重n 多伴有发热、全身不适、白细胞计数增加等n 晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻n 可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈 治疗 无肿胀时，可用热盐水浸泡多次，每次约 20分钟；亦可用药外敷，酌情应用磺胺药或抗生素。n 一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流n 手术在患指侧面作纵形切口，但切口不可超过中末节交界处n 切断纤维间隔，剪去脂肪组织n 较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片作引流n 有死骨片应将其取出手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染脓性指头炎的手术处理脓性指头炎的手术处理手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎典型的腱鞘炎体征：1 患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张2 患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛3 任何微小的被动伸指运动，均能引起剧痛4 整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内， 无波动尺侧滑液囊感染 ：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直则剧痛桡侧滑液囊感染： 拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直治疗 早期治疗与脓性指头炎相同，应早期切开减压手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染手掌深部间隙感染手掌深部间隙感染掌中间隙感染 n 手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显n 中指、无名指和小指处于半屈曲位，被动伸指可引起剧痛n 手背部水肿严重鱼际间隙感染 n 大鱼际和拇指蹼明显肿胀，并有压痛n 拇指外展略屈，示指半屈n 活动受限，特别是拇指不能对掌治疗： 应及早切开引