制动与活动教学查房

教学查房2018/7/282018/7/28查房目的学 习 制 动 与活 动 的 辩证 思维2018/7/28患者 *，女性， 60岁 。主因 “意 识 不清 7天，呼吸急促 5小 时 ”2018年 5月 30日入院。住院号0406125。患者 5月 30日晚 8点半左右 锻炼时 摔倒，臀部及后 脑 着地，自 觉头晕 ，回家休息，后 觉头额 部疼痛，左下肢活 动 不利，伴 恶 心、呕吐咖啡色胃内容物，急 拨 *120至 *六院，行 头颅 CT检查 提示 “颅脑损伤 、 脑 出血 ”，后 转 至 *科技大学一附院 ICU，出 现 瞳孔散大， 诊 断 “脑 疝 ”， 应 用呼吸机 辅助呼吸，告病危后留置气管插管回家， 诊 所 输 液治 疗 （具体不 详 ）； 4天前出 现 一 过 性呼吸 暂 停 现 象，家属 给 予胸外按 压 后恢复自主呼吸，家属自行拔除气管插管后仍有自主呼吸； 3天前至 *县 人民医院查头颅 CT提示 “新 鲜脑 干出血 ”， 3天前家属 发现 患者可 张闭 口， 5小 时 前患者 发热 ， Tmax38.2 ，血 压 升至 180/100mmHg，呼吸不 规则 、急促，急 拨 120来 诊 ，以 “脑 出血 ”收住神内二区， 对 症治疗 。 5月 31日复 查头颅 CT示 “慢性硬膜下血 肿 形成，中 线 移位 ”， 6月 7日再次复 查 “中 线 移位 较 前加重 ”，于 6月 7日 转 入神 经 外科一区急 诊 行 “局麻下硬膜下血 肿钻 孔引流 术 ”，引流 1天后复 查 CT示 “血 肿 引流 满 意，中 线 基本居中 ”，患者 2月余前在外院行 PCI术 ，心内科会 诊 后建 议继续 双抗治 疗 ，并行高 压氧促醒，及 对 症治 疗 ；期 间 臀部出 现压疮 ，定期 换药 ；随后患者 间 断 发热 ，完善 检查 后考 虑坠积 性肺炎，抗感染治 疗 及促醒、 营 养神 经 等治 疗 ；病情 稳 定后开始功能康复，并于 7月 24日 转 入我科 进 一步 综 合康复治 疗 。发 病以来，患者由浅昏迷 转为 嗜睡，精神萎靡，情 绪 低落，有 时烦 躁，可 张 口 发 音，言 语 少，饮 食差，夜眠差，留置 导 尿，尿液中可 见 絮状物，大便依 赖 通便 药 物 3天一排，卧位血 压 正常，坐起或站起即血 压 低、心率快。有 “冠心病 ”病史 10余年， 2月前在 *一附院行 PCI术 ， 术 后双抗治 疗 ；有 “高血 压 ”病史 10余年，血压 最高 180/105mmHg，口服左旋氨 氯 地平 2.5mg控制可；否 认 其他疾病史。病 历 摘要2018/7/28目前情况： T36.2 、 P76次 /分、 R19次 /分、卧位血 压 135/79mmHg， 30立位 99/65mmHg，SPO2 97%，体重无法 测 量，神志朦 胧 ，精神萎靡，咳嗽咳痰能力弱， IOE进 食，两 侧 瞳孔直径 约3mm， 对 光反射及角膜反射 迟钝 ，骶尾部可 见 一 4cm*5cmII度 压疮 ，双肺呼吸音粗，未 闻 及湿 啰 音， PROM基本正常，左肩半脱位 约 1横指，右肩半脱位 约 半横指，无坐立位平衡，左肢肌 张 力正常，肌力 3-级 ，右 侧 肢体肌 张 力低，肌力 1级 ，右 侧 肢体 轻 度水 肿 。 ADL： 0分。辅 助 检查 ：血常 规 （ 7月 26日） RBC2.8*1012/L、 Hb87g/L、 HCT26.3%；尿常 规 （ 7月 31日）： WBC473个 /L、 RBC43个 /L、蛋白 2+；血生化（ 7月 26日） ： 总 蛋白 55g/L、白蛋白 31.9g/L、血 钾2.72mmol/L；彩超（ 7月 7日）：双下肢静脉 结 构及血流未 见 明 显 异常。 CT（ 6月 26日）： 1.脑 干出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下血 肿 基本吸收； 2.左 侧脑 室后角旁低密度灶，考 虑 缺血灶； 3.两 侧 胸腔及心包少量 积 液， 较 前 变 化不大； 4.考 虑 双肺炎症， 较 前范 围扩 大； 5.右上肺大泡； 6.主 动 脉及冠状动 脉壁 钙 化。2018/7/28目前诊断1. 脑 出血、 脑 干出血、右 侧额颞顶 部硬膜下血 肿 ，大 脑镰 下疝 四肢运动功能障碍 认知障碍 吞咽障碍 平衡障碍 日常生活能力低下2. 低 钾 血症3. 中度 贫 血4. 肺部感染5. 消化道出血6. 冠心病 PCI术 后7. 高血 压 病 3级 极高危 组8. 压疮 II度病历和体格检查点评2018/7/282018/7/28制 动 （ immobilization） ：指身体活 动 的限制，是一种临 床十分常用的保 护 性治 疗 措施。有三种基本形式：局部制 动 、全身制 动 、运 动 不能。活 动 （ movement） ：是制 动 的 对 立面，运 动 是生命的标 志。有两种基本形式：主 动 运 动 、被 动 运 动 。另外体位和内 脏 活 动 的价 值 也不能忽 视 。伤 病早期制 动为 什么是必要的？问题 12018/7/28单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。 降低组织和器官能量消耗，相对减少代谢需求，因此有助于保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。 减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。 减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新的损伤危险。制 动 有明确的医 疗 价值 ：2018/7/28结 合 该 病例，除了原 发 疾病所致的功能障碍，患者由于 长 期卧位制 动 后 导 致的 临 床 问题 有哪些？如何 预 防和治 疗 ？问题 22018/7/28单击此处编辑您要的内容，建议您在展示时采用微软雅黑字体，本模版所有图形线条及其相应素材均可自由编辑、改色、替换。1、一般情况：低 热 ，呼吸 频 率增快，心率加快，低血 压 ，消瘦，低蛋白血症， 压疮 。2、情 绪 状 态 ：抑郁状 态 ，焦 虑 状 态 。3、呼吸系 统 ：肺部感染，低氧血症。4、心血管系 统 ：直立性低血 压 ，心功能下降。5、神 经问题 ：四肢 瘫痪 。6、肌肉骨骼系 统 ：四肢肌肉萎 缩 ，肌力下降，关 节挛缩 、骨 质 疏松。7、消化系 统 ：便秘，食欲下降。8、泌尿系 统 ： 长 期留置尿管，泌尿系 统 感染和 结 石。9、水 电 解 质 紊乱：低 钾 血症、低 钠 血症、高 钙 血症、高尿 钙 。10、内分泌系 统 ：血糖升高。但是一味地好好休息，未必有利于患者的康复。 该例患者因卧位制 动 而可能 导 致的 临 床 问题 如下：2018/7/28卧位制动会导致基础心率增加，冠状动脉血流灌注相对减少，心功能下降，有氧运动能力下降。适当活动有利于避免这些弊端。临床问题 1： 心功能下降2018/7/28心功能下降患者基础心率较患病前增快，站床 30即出现心率加快。绝对卧床者，基础心率增加，可能与重力对压力感受器的多少有关。 基础心率对保持冠状动脉的血流极为重要。 冠状动脉的灌注发生在心搏的舒张期，基础心率加快，舒张期缩短，将相对减少冠状动脉血流灌注。所以，长期卧床者即使轻微活动也可能导致心动过速。另外，制动后肾上腺皮质激素大量增加，焦虑情绪及感染等并发症也是基础心率增加的原因。最大摄氧量（ VO2max）是衡量心血管功能的常用指标，它既反映心排血量又反映氧的分配和利用。卧床可使氧运载和使用效率下降，加之血容量减少，导致最大摄氧量下降。从而有氧运动能力下降。2018/7/281、尽早采取 间 断坐位，2、避免 绝对 卧床，3、尽量 进 行肢体 轻 微活 动 。防治措施卧位制动会引起直立性低血压。尽早采取坐位或站位有利于避免或治疗直立性低血压。临床问题 2：直立性低血压2018/7/28直立性低血压直立性低血压指从卧位转换为直立位时会出现血压显著下降，表现为头晕、头痛、出汗、心动过速，甚至晕厥，老年人更为严重。卧床休息数天即可出现直立性低血压。直立性低血压机制目前不明确，可能与循环血容量减少、静脉回流不足有关，但临床发现补充血容量并不能完全纠正直立性低血压，因此目前有认为直立性低血压与自主神经功能改变有关。患者卧位血压 125/80mmHg 站床 30时99/65mmHg。2018/7/281、尽量早期采用床上坐位，以 预 防直立性低血 压 ；2、已 发 生直立性低血 压时 ，可逐步抬高床头 ，逐步适 应 ；3、也可利用直立床，逐步增加角度。防治措施卧位制动会使全身血容量减少，血流速度减慢，血液黏度增加，血流速度减慢，血液黏度增加，易形成深静脉血栓，影响康复治疗，血栓脱落引起重要脏器栓塞，尤其是肺栓塞，危及生命。早期直立位和肌肉收缩运动可减少血栓形成的危险。临床问题 3：下肢深静脉血栓2018/7/282018/7/28下肢深静脉血栓直立位 时 血液流向下肢， 这 是重力 对 血管内血液静 压 的 结 果，卧位 时 此重力解除，500-700ml血液从下肢流向胸腔，使中心血容量增加， 导 致右心 负 荷增加， 压 力感受器刺激增 强 ，抗利尿激素减少， 肾 小球 滤过 率增加，尿量增多，血 浆 容量减少。所有卧床患者都有深静脉血栓形成 风险 。深静脉血栓形成可 严 重影响康复 进 度，最 严重的并 发 症是肺栓塞，甚至可致猝死，大多 为 下肢深静脉血栓脱落所致。下肢深静脉血栓的典型表 现 ：水 肿 、 压 痛、充血、静脉 扩张 与 Homans征。但早期可以无明 显 症状， 这 也是深静脉血栓容易被忽略的原因之一。 临 床 怀 疑有深静脉血栓 时 ，应进 行彩超和 D-二聚体 检查 以明确 诊 断。2018/7/28防治措施： 尽早采取直立位，包括抬高床 头 、坐位和站位，有利于 维护 血容量和降低血液粘滞度。 尽早 进 行肌肉收 缩 运 动 ，促 进 静脉回流。 一旦确 诊 ， 抗凝治 疗 是首 选 方案，低分子肝素皮下注射先于 华 法林口服。 华 法林起效比 较 慢，通常可与低分子肝素重叠使用三天后再 单 用 华 法林， 调 整 华 法林 剂 量要密切监测 INR（ 维 持在 2-3最佳）。可抬高患肢 15-30，以利于下肢静脉回流，减 轻 水 肿 。 严 禁按摩患肢。 保持大便通 畅 ，避免用力大便，以免造成腹 压 突增致血栓脱落。 定 时测 量大腿周径，密切 观 察患肢周径、皮肤 颜 色及温度 变 化。 密切 观 察患者有无胸 闷 、胸痛及呼吸苦 难 、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出 现 上述情况，应 立即排除是否有肺栓塞可能。卧位制动会导致咳嗽机制障碍，肺部感染的风险增加，通气 /血流的比值失调，使生理死腔增大，限制气体交换的效率。防治关键在于改变卧位状态、呼吸肌训练和咳嗽训练。临床问题 4：肺部感染和低氧血症2018/7/282018/7/28肺部感染和低氧血症卧位 时 ，膈肌下移困 难 ，肺容 积 减小，肺活量降低 导 致咳嗽反射减弱，加之卧床使气管 纤 毛的功能下降，分泌物黏附于支气管壁， 导 致痰液排出困 难 ，加之患者存在腹肌麻痹， 导 致咳嗽困 难 。 为 此卧位患者常并 发 肺炎。卧位 时 膈肌的运 动 部分受阻，且卧床数周后，患者全身肌力减退，呼吸肌肌力也随之下降，加之卧位 时 胸廓外部阻力和 弹 性阻力增加，不利于胸部 扩张 ，肺 顺应 性降低，肺通气量明 显 下降。肺 动 脉属于低 压 系 统 。卧位 时 上肺部的血流相 对 增加而通气不增加，下肺部的血流相对 减少而通气不减少，因此 导 致肺的通气 /血流的比 值 失 调 ， 导 致气体交 换 率障碍，生理死腔 显 著增加。 临 床上常 见 于呼吸困 难 的情况下，患者都会自 动 采取坐位或站位， 说 明体位 对 于气体交 换 的重要性。2018/7/28防治措施： 采用 摇 高床 头 或坐位的体位，可 进 行呼吸肌 训练 、咳嗽 训练 。 对 缺乏咳嗽能力的患者，在定 时 拍背后， 务 必考 虑 体位引流。 还 需要 结 合痰培养和 药 敏的 结 果， 针对 性使用抗生素。制动会引起失用性肌萎缩、肌力减退，导致运动障碍。尽早进行肢体活动训练和肌力训练（包括非受累肢体）有利于减轻此类障碍。临床问题 5：肌力下降2018/7/282018/7/28肌力下降制 动时 肌肉蛋白 质 合成下降以及体内 总 蛋白 产 量明 显 减少， 导 致失用性肌萎 缩 。研究 显 示，肌肉重力下降是非 线 性的，固定后早期肌肉重力的下降最快，呈指数下降 趋势 。制 动 5-7天后肌肉重量下降最明 显 。制 动 1个月肌横截面减少 10%-20%，制 动 2个月肌横截面减少 50%。肌肉萎 缩还 与制 动方式有关，神 经瘫痪导 致的肌肉萎 缩 大于石膏固定 导 致的萎 缩 ，卧床休息 导 致的肌肉萎 缩 最 轻 。 失用性萎 缩 一般是可逆的，可 经训练 而恢复，但所需 时间 更 长 。 合并关 节 内 损伤 或炎症 时 ，关 节 内感受器受刺激可反射地抑制周 围 肌肉活 动 ，加速其萎 缩 ，称 为 “关 节 源性肌萎 缩 。肌萎 缩 的功能性后果是肌力减退。完全卧床休息 时 每周肌力下降 10%-15%， 3-5周可达 50%。下肢肌力减退比上肢 显 著。肌力减退的主要原因是每 单 位肌 纤维 体 积 中胶原 纤维 数量的降低， 线 粒体和肌 纤维 胞核数量下降、体 积 减小及并 联 肌小 节 减少等。制 动 后， I型和 IIa型肌 纤维 的失用性萎 缩比 Iib型肌 纤维 更加 显 著。运 动 神 经 元募集也 对 肌力 产 生 显 著影响。 长 期制 动 以及心理因素都可 导 致运 动 神 经 元募集的水平下降。因此 肌力下降的速率高于肌肉萎 缩 的速率 。2018/7/28防治措施： 对 需要局部制 动 的肢体，可行静力性等 长 收 缩训练 ； 病情允 许 后：a) 对 肌力 3级 以上的肢体可行 渐进 性抗阻运 动训练 、伸展 训练 ， 应 包括柔 韧 性、力量、耐力或适 应 性 锻炼 ；b) 对 肌力 2级 以上的肢体，可行助力 训练 ；c) 对 失神 经 支配的肢体，肌力 为 0-1级 的患肢，若日后有恢复神 经 支配的机会，可酌情 进行神 经 肌肉 电 刺激。制动会导致失用性骨质疏松。早期活动或骨骼承重有利于减轻制动导致的骨质疏松。临床问题 6：骨质疏松2018/7/282018/7/28骨质疏松Wolff定律指出：骨骼的生 长 会受到力学刺激影响而改 变 其 结 构。骨骼的密度和形 态 取决于施加在骨上的力，包括重力和肌肉收 缩 的 牵 拉力。 长 期制 动 ，骨骼将 发 生以下 变 化：开始 时 骨吸收加快，特 别 是骨小梁的吸收加快，骨皮 质 吸收也 显 著，稍后 则 吸收减慢，但持 续时间 很 长 。常 规 X线 片不能 观 察到早期的骨 质 疏松骨密度下降 40%时 X线 才有阳性表现 。老年人或 瘫痪 患者更易受肌肉不活 动 或 负 重减低的影响，甚至卧床休息的健康成年人的骨流失速度会超 过 新骨形成的速度而 导 致骨 质 减少，提示失用性骨 质 疏松是由运 动 缺乏和肢体 瘫痪 共同引起的，且重力和运 动 缺乏是重要影响因素。一般来 说 ，制 动 程度与骨 质 疏松呈正比： 瘫痪 固定 卧床，而各部位的骨 质 疏松程度也有区 别 ，与抗重力的程度呈正比：跟骨 胫 骨 股骨 脊柱 上肢骨，骨骼未 发 育成熟者的影响更 显 著：儿童 青年 中年 老年。2018/7/28防治措施： 站立和直立床都可利用重力，减 轻 下肢骨 质 疏松 早期肢体活 动 也有利于减