胫骨平台骨折手术设计

胫 骨平台骨折手 术设计于吉文骨前存在的问题1，分型不 统 一，部分分型 陈 旧、繁 琐2， 对胫 骨平台骨折的 认识 缺乏全局 观(骨性 结 构和附属 结 构兼 顾 )3，手 术 技 术 参差不 齐目前存在的问题 1：分型Schatzker分型（ 1979年）Moore分型（ 1981年）AO分型三柱理 论 （ 罗 从 风 2009）MFB分型（于吉文 2016年）Schatzker分型Schatzker分型局限性1，二维平面的分型。2，难以诠释胫骨平台三维结构的特点。3，对复杂骨折，难以指导切口选择与固定方法。三柱理论 = 三柱分型 ？四柱理论 = 四柱分型 ？理想的分型具 备 的特点评判受伤机制指 导 治 疗 方案评 判 预 后方便 统计 和交流MFB分型 （于吉文分型）1型外侧柱骨折2型内侧柱骨折3型双柱骨折1a型 1d型 1a-d型2b型 2c型 2b-c型3a-bc型 3d-bc型 3ad-bc型MFB分型下的手术入路及内固定选择I 型：I a型：仰卧位、前外侧入路、在前外侧放置内固定。I d型：前外侧入路，可以清楚显示并处理 d区，但是由于腓骨头 遮挡，前外侧入路不能不能对 d区骨折直接固定。建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。I a-d型：（ 1度）， d区骨折位于关节面 4cm以内 ,建议侧卧位，前外 +后外联合入路，前外主力板，后外小型板；如果 d区完整，也可前外侧一个切口、前外侧一块板固定。（ 2度）， d区骨折超过平台下 4cm或者骨折越过 PCL止点到达 c区，因为血管因素，后外入路不能有效显露 d区， 建议漂浮体位，前外 +后内联合入路，前外主力板，后外小型板。MFB分型下的手术入路及内固定选择II 型：II b型：仰卧位，前内侧入路、前内侧固定。 如合并腓骨尖撕脱骨折和 PCL止点骨折，需综合考虑，相应处理。II c型： ACL止点无骨折或者不需要探查关节腔，可以俯卧位，后内侧入路，在后内侧嵴放置固定物； 如果需要探查关节腔处理ACL等，建议仰卧位，后内侧入路复位 c区骨折并固定，前外侧切口探查、处理关节腔。II b-c型：（ 1度），无脱位型：仰卧位、内侧入路，把皮瓣前、后游离，在内侧放置一块内固定；或者前内和后内各放置内固定；（ 2度），脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙，建议仰卧位、前外联合内侧入路，前外侧切口探查关节腔、处理外侧半月板等，内侧切口复位、固定骨折；必要时、前外侧附加内植物。MFB分型下的手术入路及内固定选择III 型：III a-bc型 : 仰卧位，前外 +内侧入路。III d-bc型 :（ 1度），无脱位型：不需要探查关节腔者： 采取俯卧位，后内侧倒 L入路复位及固定内侧柱及 d区；（ 2度），脱位型：需要探查关节腔， 建议漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固定内侧柱及 d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。IIIad-bc型 :前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前外钢板；后内侧入路固定内侧柱及 d区； 必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。目前存在的问题 2：对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观(1),主要问题骨（ MFB）认识不足：检查不全面， 至少有膝关节正侧位片、 3D-CT,可以有核磁。(2),MFB复位、固定不充分。(3),附属结构认识和处理不科学：随意切除外侧半月板； ACL骨块和 PCL骨块不复位、不固定；腓骨骨折的分型及稳定程度评估。3D-CT?损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？MFB？前外侧单切口？前外侧单切口？前外侧板固定效果？前外侧板固定效果？关节面平整不是目的。牢固固定、满足早期锻炼，恢复最大功能才是目的！建议：漂浮体位，前外侧入路探查建议：漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复外侧半月板及处理关关节腔，修复外侧半月板及处理关节面；后内侧倒节面；后内侧倒 L入路固定内侧柱入路固定内侧柱及及 d区。区。ACL骨块用螺丝钉固定固定 MFB同时 ，用螺 丝钉 固定 ACL骨块ACL骨块用双股高强度线固定PCL骨块用自制钩板固定自制钩板固定 PCL骨块腓骨头撕脱骨折（不稳定型）MFB固定同时，用克氏针和张力带钢丝固定腓骨尖骨块不稳定型、上胫腓韧带近端骨折过 伸位内翻暴力、腓骨尖撕脱性骨折，后外 侧 复合体不稳 定。 腓骨尖撕脱骨块不稳定型、上胫腓韧带近端骨折螺 丝钉 +张 力 带钢丝 固定固定 胫 骨平台骨折的同 时 ，固定腓骨 头 骨折。腓骨骨折四种类型 (于吉文 )稳定型 相对稳定型相对不稳定型 不稳定型目前存在的问题 3：提高手术技巧(1), 提高认识：哪些 MFB需要复位及固定？复位到什么程度满意？ 立体固定概念 !(2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢复后倾角。(3)，恢复平台宽度。胫骨平台手术指征 目前争论较多，无统一标准 . 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定. Hokonen提出 :关节面塌陷 2mm，或平台增宽 5mm. 需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。膝内翻 髁增宽85- 90胫骨平台后倾角： 10- 11力臂短、夹持力弱力臂长、夹持力强复位方法正确运用漂浮体位侧仰卧位侧俯卧位第四章：小 结胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念1、尽可能获得平整及完整的关节面。