粟粒性肺结核

儿童肺结核（ children tuberculosis）概况结核病是结核分枝杆菌（ mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（ pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有 200万人死于结核感染，其中儿童 30万。发病率较高的五个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中国。 结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。 早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。 现代结核病的理论始于 1882年（ 3月 24日） Robert Koch发现结核杆菌。 1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养 30代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。 异烟肼（ 1952年）和利福平（ 1966年）为标志的化学治疗的发展，使得结核感染得到一定程度的控制。 但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（ AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。 结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。历史回顾我国现状2010全国第五次结核病流行病学抽样调查 我国是全球 22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球 27个耐多药结核病流行严重的国家之一。 目前我国结核病年发病人数约为 130万，占全球发病的14.3%，位居全球第 2位。 。 全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病率下降尤为明显，由 2000年的 169/10万下降到 66/10万，十年降幅约为 61%，年递降率约为 9%。 肺结核患者耐多药率为 6.8%，与其他国家相比仍十分严重 。我国结核病流行特点农村 城市，边疆 沿海我国结核病疫情呈 “三高一低 ”： 患病率高 死亡率高 耐药率高 年递降率低保护性免疫与变态反应一、保护性免疫细胞免疫感染后发病与否取决于 ：细菌的数量、菌群和毒力机体的免疫功能易感性肉芽肿形成二、变态反应（ DTH）n 初次接触 TB菌 再次接触 TB菌T细胞 具免疫活性T细胞 母细胞转化 释放趋化因子移动抑制因子激活因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎抵抗 TB菌产生水解酶和杀菌素高浓度的结素样产物 巨噬细胞死亡TB结节巨噬细胞不断激活不断死亡 当激活速度 ，在巨噬细胞死亡前，细胞内的 TB菌被杀灭，病灶愈合 。 T淋巴细胞 和 巨噬细胞 功能的任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散（三）变态反应与免疫的关系自然感染 TB接种 BCG产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应（ OT或 PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强小儿结核病的特点（一） 重症感染母亲有开放型肺 TB患儿短时间吸入大量 TB菌初次接触 TB菌，体内致敏 T淋巴细胞少（二）组织器官对结核菌具有 高度敏感性肺内：病灶周围炎 。肺外： PPD呈强阳性皮肤粘膜受累 疱疹性结膜炎、结节性红斑 ;一过性关节炎、浆膜炎 ; （三）淋巴系统 广泛波及同侧及对侧淋巴结均可受累可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶 90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。（四）有 全身播散 倾向小儿结核感染 56周后易发生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（ 81.48%）r 粟粒性结核病 Miliary tuberculousis（ 急性粟粒型肺结核是其中的一部分）r 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis（五） 病灶部位特殊小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见（六）病灶恶化以 干酪化 多见。愈合方式以 钙化 告终结核病分类 原发型肺结核（ l型） 血行播散型肺结核（ ll型） 继发型肺结核（ lll型） 结核性胸膜炎（ lV型） 肺外结核（ V型）儿童肺结核常见临床类型 原发综合征（ Primary complex） 支气管淋巴结结核（ tuberculosis of trachebronchial lymph nodes） 血行播散性肺结核（ hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis） 继发性肺结核(post-primary pulmonary tuberculosis)粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性粟粒性肺结核 慢性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 公元 1700年， John Jacob Manget。 急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺部表现。 急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的 1%；占儿童肺外结核 3-5%。平均发病年龄为 10.8月 -3.7岁 。死亡率为 15-20%。 原发感染后 36 个月以内发生 。Old Disease , New Concept急性粟粒性肺结核发生发展过程免疫病理临床表现一、易感因素L 年龄L 感染（麻疹、水痘、百日咳）L 营养不良L HIV/AIDSL 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂L 酒精中毒L 糖尿病L 慢性肾衰竭L 器官移植L 药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂L 结缔组织病L 医源性感染二、临床表现 急性起病 发热（ 72-99%） 咳嗽（ 72-90%） 消瘦（ 40-81%） 食欲不振（ 54%） 肝肿大（ 55-82%） 脾肿大（ 24-54%） 淋巴结肿大（ 43%） 肺部体征 多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节 实验室检查一、结核菌素试验 TSTOT（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量 1/10，假阳性高；PPDz9纯蛋白衍生物）： 5u（ 0.1ml）假阳性少；判断标准： 20mm(+) 水泡 (+)临床意义：流行病学：有明显症状： 1： 10000阳性，视为活动感染阴性： 无感染 严重病例 结节病 免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。34%的患儿 MTB-PPD实验硬结直径 5mm 二、影像学检查（胸片 CT）N 急性粟粒性肺结核 早期阶段 约 20%患儿普通胸部 X线平片表现正常。N 1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。这种表现