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职业病危害项目申报表（2012 年版）单位：（盖章） 主要负责人：（签字） 日期：申报类别 初次申 报 变更申报 变更原因单位注册地址 工作场所地址行业分类企业规模 大 中 小 微 注册类型法定代表人 联系电话专职职业卫生管理机构有 无 职业卫生管理人员数 兼职劳动者总人数 职业病累计人数粉尘类 有 无 接触人数化学物质类 有 无 接触人数物理因素类 有 无 接触人数放射性物质类 有 无 接触人数职业病危害因素种类其他 有 无 接触人数接触职业病危害总人数：作业场所名称职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数（不重复）（作业场所 1）（作业场所 2）职业病危害因素分布情况合计填报人： 联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。2.【变更原因】按职业病危害项目申报办法第八条的内容简要填写。3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。6.【企业规模】按国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知（国统201175 号）的要求，填写大、中、小、微。7.【行业分类】按国民经济行业分类和代码（GB/T47542002）填报。8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报， 应填写。12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报， 【危害因素】依据职业病危害因素分类目录规定填写， 【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业
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