腓肠神经营养血管皮瓣--刘应良

腓肠神经营养血管皮瓣腓肠神经营养血管皮瓣刘应良 云南省楚雄州人民医院骨一科 (人民南路主院区 )Sural neuro flapIntroduction腓肠神经营养血管皮瓣是一个很有魅力的皮瓣，尤其是在一些基层医院随着显微外科解剖的发展，认为该皮瓣的主要血供是来自腓动脉的外踝后上穿支，故有的文献也描述为腓动脉外踝后上穿支皮瓣由于对穿支皮瓣的认识，很多人认为皮神经营养血管皮瓣过时了-经典皮瓣 我对该皮瓣的体会也通过了三个阶段： 崇拜 否定 经典 ，可以说是一波三折 我的几个观点，患者说做这个讲座的目的和动因：1、 皮神经营养血管皮瓣为后期穿支皮瓣等的发现和发 展做出了巨大的贡献，是经典皮瓣；2、 和腓动脉穿支皮瓣可以说不是一回事，这和手术理念上就可以有本质的区别，比如穿支皮瓣是不带深筋膜的，所以二者不能混谈或代替；3、 腓肠神经营养血管皮瓣仍有存在的价值，尤其是在一些基层医院、没有能力开展穿支皮瓣的地方，毕竟穿支皮瓣对术者有较高的技术要求，所以作为一种术式的存在，包括在一些穿支皮瓣切取困难的病例中，仍然有其非常经典的价值。皮瓣的血供基础皮神经周围有丰富的营养血管丛，按皮神经的行程切取皮瓣，可以获得轴型血供。腓肠神经常与小隐静脉伴行，浅静脉周围同样有丰富的血管丛，可以一同切取，增加皮瓣的血供。深筋膜包含丰富的血管丛，携带一定的深筋膜能增加皮瓣的成活。所以近年有 “腓肠神经 -小隐静脉营养血管筋膜皮瓣 ”之称。关于腓动脉穿支血管腓肠神经营养血管皮瓣作为一种术式存在，是有其经典价值的。但理解上我们有必要认识一下穿支血管。腓动脉在行程中发出 58支（不同文献报道不同，个体有差异）穿支血管，穿支血管之间相互吻合行成链式血供，成为皮瓣的轴心血供系统。故以最远端的穿支为蒂可以切取远端蒂皮瓣，可以逆行修复足踝部大量缺损。解剖图解（图片引自 皮神经营养血管皮瓣 徐永清等著）腓肠神经的走行分布腓肠神经营养血管解剖图解（图片引自 皮神经营养血管皮瓣 徐永清等著）穿支血管腓肠神经营养血管皮瓣手术设计点： 外踝后上约 5CM，轴心线上（见下）线： 即腓肠神经营养血管的轴心线。取外踝与后正中线连线的中点， 与腘窝中点的连线即为皮瓣的轴心线。和小隐静脉走行一致，所以可以依据小隐静脉设计。小隐静脉周围也有营养血管，故将腓肠神经 -小隐静脉包含在里面，可以增加血供。面： 皮瓣切取的面可达 3010cm，但我们认为人的肢体大小不一，仅做参考，一般小腿中下段后、外两侧都可以根据供区创面设计皮瓣，皮瓣的面积应比缺损面积稍大约 20%； 皮瓣的解剖面为深筋膜深面。弧： 皮瓣旋转的弧度或弧面。可逆行旋转 180度，修补足踝部皮肤软组织缺损。手术步骤1、创面彻底清创、止血；2、重新消毒、铺巾，更换手套及器械，沿设计切取皮瓣：一直切到深筋膜，深筋膜深面掀起皮瓣，皮瓣边缘以缝线间断缝合以防深筋膜与皮瓣撕脱分离；切取约 3CM宽蒂部，可带皮肤形成皮桥或不带皮肤切取裸蒂；3、转移：明道（切开转移）或暗道（打隧道联通皮瓣供区和受区）转移。；4、无张力缝合修复受区；5、通畅引流。典型病例 1外踝骨折，某州中医院行钢板内固定术后创口未愈，钢板外露，流脓、渗液，换药不愈，外院行内固定取出术后换药仍未愈合。转我院治疗，诊断为骨髓炎，给钻孔引流，换药控制感染，腓肠神经营养血管皮瓣修复。手术设计（仅供参考）彻底清创，切除周边帖骨疤痕及坏死骨质皮瓣切取完成，边缘渗血良好，能轻松旋转至受区术后水肿逐渐消退，外观满意皮瓣色泽红润，血运良好。骨髓炎渐愈，骨折开始生长典型病例 2烧伤后创口愈合不良，流脓、渗液 30余年，疤痕形成，外伤后加重，经过换药、 “消炎针 治疗不愈，转我院进一步治疗。术前 X线片：肺部未见恶性肿瘤转移病灶；跟骨受累彻底切除瘢痕肿块、受累骨质，快速冰冻病理检查为良性切取皮瓣逆行旋转 180皮瓣旋转修复受区，通畅引流，供区植皮修复皮瓣色泽红润，血运良好切除肿块经石蜡病理检查证实为瘢痕增生并感染，排除恶变术后三个月复查，能正常行走其它病例，在此不累述术中见远侧穿支细小，选择上一的穿支作为旋转点足背外伤缺损，肌腱外露跟部肿瘤手术心法要旨我们总结了一些心得，对于初学者，可能是比较好的建议1、腓动脉远侧穿支血管位于外踝后上约、腓动脉远侧穿支血管位于外踝后上约 57cm，术前彩，术前彩超探查帮助确定旋转点，可以确保不损伤穿支，控制超探查帮助确定旋转点，可以确保不损伤穿支，控制供区损伤，又可以减少皮瓣无效蒂长度，对于盲切，供区损伤，又可以减少皮瓣无效蒂长度，对于盲切，可能只能提高旋转点来保守切取皮瓣；可能只能提高旋转点来保守切取皮瓣；2、深筋膜含有丰富的血管网，深筋膜下切取皮瓣，蒂部、深筋膜含有丰富的血管网，深筋膜下切取皮瓣，蒂部保留一定宽度的深筋膜，形成保留一定宽度的深筋膜，形成 “腓肠神经腓肠神经 -小隐静脉小隐静脉 -筋筋膜皮瓣膜皮瓣 ”，可以增加皮瓣血供，有利皮瓣成活；，可以增加皮瓣血供，有利皮瓣成活；手术心法要旨3、初学者而言，皮瓣不