脑梗死的急诊处置

脑梗死的急诊处置诊断要点 1.中老年人。 2.常有前驱的 TIA发作。 3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。 4.意识清醒或轻度意识障碍。 5.多有动脉硬化及高血压。 6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害等神经系统局灶体征明显。 7.脑脊液正常。 8.脑 CT在 24-48小时后出现低密度灶。脑梗死 CT检查（图）一般治疗 1、 保持呼吸道通畅通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2、 合理使用降压药：血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压， 发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况： (1) 平均动脉压大于 130mmHg (对以往有高血压者，控制收缩压的标准为 180mmHg，舒张压为100105mmHg)； (2) 出现梗死后出血； (3) 合并高血压脑病； (4) 夹层动脉瘤； (5) 肾功能衰竭； (6) 心功能衰竭、心绞痛发作； (7) 溶栓治疗。若收缩压高于 220mmHg，舒 张压高于 120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药 。一般治疗3、 抗感染： 出现下列情况要使用抗生素：(1) 出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2) 明显的意识障碍。4、 纠正血糖：血糖高于 10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。5、 控制体温：高热时应及时给以退热药物。6、 维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。分型治疗 (一 ) OCSP分型1、 全前循环梗死 (total abterior circulation infarct, TACI)表现为三联征，即完全大脑中动脉 (MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和 /或感觉障碍。多为 MCA近端主干、少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、 部分前循环梗死 (partial anterior circulation infarct, PACI)有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI局限，提示 MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉 (ACA)及分支引起的中、小梗死。3、 后循环梗死 (posterior circulation infarct, POCI)表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死 (lacunar infarct, LACI)表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。分型治疗 (二 ) CT分型1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。2、大脑梗死又分为 :(1)大梗死 :超过一个脑叶,5cm以上 ;(2)中梗死 :小于一个脑叶 ,3.55cm; (3)小梗死 :1.63cm; (4)腔隙性梗死 :1.5cm以下 ; (5)多发性梗死 :多个中、小及腔隙梗死。分型治疗 (三 ) 各类型的治疗重点1、大梗死 (TACI或部分 POCI) ： 抗脑水肿降低颅内压，伴 脑疝 危象者宜手术减压；在时间窗 (36小时 )内符合条件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗。2、中梗死 (PACI、较重的 POCI) ： 时间窗内的溶栓，不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3、小梗死 (较局限的 PACI、较轻的 POCI) ： 酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。4、腔隙性脑梗死： 改善脑血循环。5、多发性梗死：按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案。 溶栓治疗 由于血管闭塞，中心部位供血停止 6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半暗带 ) 功能受损但结构未受损，缺血 6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。 治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。溶栓治疗溶栓治疗适应证：1) 年龄小于 75岁；2) 无明显意识障碍（清醒 /嗜睡）；3) 发病在 6小时 (rTPA在发病 3小时 )之内 ,进展性卒中可延长至 12小时；4) 高血压治疗前收缩压 230mmHg 或舒张压 140mmHg，可静滴硝普钠。 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后 24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药， 24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改为维持量 75 100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。溶栓治疗并发脑出血的处置： 出血几乎 100%发生于治疗后 24小时内，因此，溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应行急诊 CT证实。 一旦发现出血应立即停用溶栓药。 检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用。 请 神经外科 会诊。 对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手术治疗。颅内压增高及 脑水肿 的治疗 缺血性卒中后 2448小时，可发生缺血性脑水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑栓和死亡。 (1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂； (2)压迫脑干的大面积小脑