脑出血（5）课件

脑出血l( intracerebral hemorrhage,ICH)l 定义l 病因及发病机理l 病理l 临床表现： 1）基底节出血l 2）脑叶出血l 3）桥脑出血l 4）小脑出血l 5）脑室出血l 辅助检查l 诊断与鉴别诊断l 治疗脑出血（ intracerebral hemorrhage ICH）一、定义：非外伤性的脑实质内的出血称为脑出血，占所有脑血管病的 20%30%， 80%发生在大脑半球，20%发生于脑干、小脑和脑室。高血压性脑出血是最常见的原因。ICH是致残是致残率、病死率率、病死率最高的脑卒最高的脑卒中类型。中类型。脑供血系统l 脑的动脉血液供应来自：l 一、 颈内动脉系统l 二、 椎基底动脉系统 颈内动脉系统l 颈内动脉经破裂孔进入颅内，颅内段穿硬脑膜经海绵窦，依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉（视交叉旁分出），终支为大脑中动脉。颈内动脉系统供应：额叶，颞叶、顶叶和基底核等大脑前 3/5的血流，又称 脑的前循环。椎基底动脉系统l 双侧椎动脉入颅后分出小脑后下动脉，行至桥延沟汇合成基底动脉，依次分出小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉，至脚间窝基底动脉分成左右两条大脑后动脉。椎基底动脉系统l 两条大脑后动脉向上呈环状，并发出多支丘脑穿通支、丘脑膝状体穿通支和脉络膜后动脉，皮层支供应大脑颞叶底面和枕叶。l 椎基底动脉系统供应脑后部 2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑的血液，又称 脑的后循环。脑的血管脑的血管二 .病因及发病机理引起脑出血的病因很多最常见的有 ：1.高血压、脑 A硬化。2.先天性 AV畸形或 A瘤， Moyamoya病3.血液病 (白血病、再障、血小板 、 血友病 等 )4.抗凝或溶栓治疗及梗死后的脑出血。5.类淀粉样血管病。少见的病因1.脑动脉炎，病毒感染导致管壁坏死破裂。2.VitC及 K缺乏，脑内小血管内膜坏死。3.原发性或转移性肿瘤。发病机制l 正常脑动脉能耐受 1500mmHg压力而不破裂， 长期持续性高血压，使脑内小 A硬化，发生脂肪玻璃样变，形成微小 A瘤，当血压突然升高时，血管破裂出血。l脑出血易发出血的 Al1. 大脑中 A分支 豆纹 A外侧支。l2. 大脑后 A的分支 丘脑穿通 Al3. 大脑后 A的分支 丘脑膝状 Al4. 桥脑出血是基底 A分支 旁正中 Al5. 小脑出血 小脑上 A分支。l6. 脑室出血 脉络丛血管破裂。 是大脑中 A发出的深穿支，与大脑中 A呈直角，这种解剖结构在用力、激动等情况下，使血压突然 而 A破裂出血。 管径小，行程长，经常受到较大 A的血流冲击易发生粟粒状动脉瘤 。 动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，缺乏外弹力层，易发生出血。豆纹动脉特点三 、 病理绝大多数高血压性 ICH在基底节的壳核和内囊处最常发生，约占 ICH的 70。其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑、脑室等。病 理ICH症状的产生主要是由于脑组织局部出血，血肿形成引起的脑水肿，脑组织受压、推移、软化、坏死等。出血侧大脑半球水肿肿胀明显，可致该侧脑室明显变形以及向对侧推移，重者可形成脑疝，脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。可破入侧脑室而使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。病 理l 基底节区 ICH血液可破入侧脑室和蛛网膜下腔。（丘脑、脑干、小脑）l 在新近出血的病灶中，受出血破坏的脑组织呈现不规则的腔，腔内充满了冻状液化的血液，腔的周围是软化带，由于出血水肿造成局部静脉引流受碍而致软化带有较多斑点状出血。病 理急性期后血块融解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。基底节出血四 、 临 床 表 现l *多发生于 50岁以上有高血压病史 且 控制不良的患者。l *常发生于活动状态或情绪激动时。l *突然发病，数分钟至数小时症状达高峰。l *发病时血压明显升高，常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语、意识障碍等。临 床 表 现l * 临床表现轻重取决于出血量和出血部位。l * 出血量小者，可表现某 一 单纯症状或体征，全脑症状轻或无，出血量大者，立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿甚至脑疝。临床表现l （ 一 ）基底节区出血：l 这是高血压脑出血的好发部位，占 ICH的60%70% （壳核最常见占 60%、丘脑10%、尾状核、带状核少见）。基底节区脑出血1. 壳核出血：即内囊外侧型，（豆纹 A破裂）* 血肿向内压近内囊 : 病灶的对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）。l 双眼球向病灶凝视。l 优势半球病变可有失语。l 出血量多可有意识障碍。基底节区 出血量 30ml 发病急，意识障碍重，呕吐咖啡样物。 中枢性呼吸衰竭（潮式）。 应激性溃疡。 眼球向病灶侧凝视或眼球固定。 偏瘫、肌张力 病理征（ +）平卧时，患肢呈外旋位。 脑疝；出血侧瞳孔散大 ,对侧肢体偏瘫，中枢性高热 ,（一般在 3天内死亡）2.丘脑出血 （ 丘脑膝状 A和穿通 A 破裂出血）l 即内囊内侧型，向外压迫内囊表现即内囊内侧型，向外压迫内囊表现 病灶对侧 偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏），深感觉障碍更重。l 向下扩展到下丘脑及中脑时，出现眼球偏斜、分离性斜视、上视障碍或凝