进修-呼吸机

呼吸机的临床应用中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院成人中心成人中心 ICU 丰文波丰文波定 义l 机械通气临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急 /慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭 ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。 ICU人工通气的主要目标 l维持合适的肺泡通气量；l改善肺的氧合功能；l减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷；l改善呼吸困难 ;l减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）。机械通气弊端l不符合自然生理状态下的负压呼吸，并带来许多其它并发症，如呼吸过程的胸内正压，可影响回心血量及心博出量减少，并产生气压伤 l正压通气需密闭气道，实施气管插管。这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如呼吸机相关性肺炎等一系列问题 无创通气的优势l 舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道l 痛苦小，保留语言、吞咽及咳嗽等功能，避免二次插管或切开气道所致的多种并发症 l 作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁l 最佳适应征：上呼吸道通气不足、通气力量不足、 CO2储留、部分低氧患者l 缺点：患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。呼吸机安装的注意事项l注意：不要同时使用人工鼻加温，这可能产生凝集并导致呼吸机阻力增加。l注意：介于湿化罐和 Y接口之间的吸气管总长度不短于 1.1米，不然有使患者烫伤的危险。l注意：确认吸气口与呼气口的位置，以防接反。l+ 3C呼吸机首设指标l设呼吸模式：l与所选择模式相匹配的参数l与所选择模式、参数相匹配的报警系统l病人现状系统l加温加湿系统使用程序心衰和 /或呼吸功能障碍 明确使用呼吸机的指征并排除禁忌症 选择适宜的呼吸机（ 成人、婴幼儿、新生儿、便携式呼吸机 ） 连接呼吸机管道并接通电、气源 确定呼吸机的通气方式 匹配选择参数 连接、确认、化验、临症、反馈调整模式或 参数不同通气模式 控制通气（ controlled ventilaiotn, CV）控制通气 容量控制、压力控制等 辅助通气（ Assisted ventilaiton, AV）同步间歇指令通气 （ SIMV） 、压力支持 （ PSV）容量控制模式 （ volume control, VC）也称作间歇正压通气 （ IPPV） l 呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给予通气 ,适用于完全无自主通气的病人l 优点：保证潮气量和分钟通气量，提供全部的通气支持，适合于无明显自主呼吸的病人l 缺点：气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同，可能出现气道压力过高瞬时引发肺的气压伤；对于有明显自主呼吸的病人，比较容易出现人机对抗；时间过长易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖 压力控制模式（ pressure control, PC） l 固定每次吸气给予调定的压力和时间l 优点：是能够控制气道压力，降低气压伤的可能性，有利于肺泡开放和气体分布。用于需要限制气道压力（避免气压伤）的病人l 缺点：因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数报警限的设置l吸气压上限： 40mbarl每分钟通气量上下限：与实际分钟通气量上下浮动 50l呼吸频率上限： 40次 /分l呼吸频率下限： 46 次 /分 l窒息时间： 15”l潮气量上限：根据实际潮气量向上浮动 50辅助通气（ Assisted ventilaiton, AV） 同步间歇指令通气 （ SIMV）压力支持 （ PSV）同步间歇指令通气（ synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）l SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式有力触发呼吸时为 AV!无力触发互相时为 CV！ l 优点： SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式l 缺点：基础频率控制呼吸的参数较难与病人的吸气流量、容量和时间节律完全适应，导致该时段的人机不同步，表现自主呼吸时段有可能导致呼吸负荷过重，增加呼吸肌肉负荷压力支持通气（ pressure support ventilation, PSV）l 特点：病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，当吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。 l 应用前提！ 病者触发（决定因素），呼吸机提供吸气辅助性压力和流量 ，无吸气触发时可发生窒息l 病人的 吸气努力 、 PSV的水平 和 呼吸系统的有效顺应性 三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间 l 长期使用，常作为撤机前的过度； PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平l 注意： 病情突变时，呼吸机无病人触发吸气，工作人员忙于抢救，容易忘记转换呼吸机的触发模式，发生窒息！持续气道正压（ Continuous positive airway pressure, CPAP）l在 自主呼吸 的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸 /呼时相均保持正压。l优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。 双相气道正压（ Biphasic positive airway pressure, BiPAP） l是在 CPAP的基础上，在呼 /吸时相提供水平不同的高低两种压力l通过两种压力水平间转换，允许自主呼吸在二个压力水平上随意发生呼吸容量变化，提高人机配合程度，达到辅助通气目的 l耗 O 2 量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳l在有创和无创通气的条件下均可实施 参数的设置l 潮气量 VT 成人： Kg体重 8 儿童： Kg体重 10 12l 吸气时间 Tinsp:根据呼吸次数调整吸呼比，1:E=1:2l 呼吸次数：成人： 12次 /分 儿童： 16次 /分l 氧浓度： 80 然后根据血气结果调整。l 压力限制通气 PLV： 35mbarl PASB above PEEP: 6mbarl PEEP: 2mbar密切观察l过度换气l换气不足l呼吸不同步l低氧血症l循环并发症l呼吸系统并发症l呼吸机污染 l呼吸机的依赖 l呼吸机相关肺炎 l口腔消毒 l心理 气道问题 气道内粘