髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用

髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用同济大学附属同济医院骨科俞光荣踝关节的新认识 德国上、下踝关节的概念 上踝关节：胫腓距关节 下踝关节：距下关节 上下踝关节万向关节 使人适应站立或行走在畸屈不平的路面 预测踝关节融合后 10年内距下关节必然发生骨关节炎一般融合位置 功能位，为直角中立位即 90o位 背屈小于 5o、中立位至 5o外翻、外旋 0一15o、中立位或者轻微后移效果最好，并避免内翻畸形 融合 90o容易发生邻近关节骨性关节炎 特殊情况融合的位置 农村妇女以固定于跖屈 0一l0o位 城市女性跖屈 10一 15o位；男性以 0 一 5o位为宜 肢体短缩马蹄足，可以跖屈些 下垂足可以背屈些髓内钉固定的优缺点 优点 符合生物力学原理，固定可靠，利于愈合 软组织损伤轻，避免伤口愈合问题 提高病人的耐受力 并发症的发生率低 缺点 价格昂贵 损伤距下关节髓内钉固定主要适应证 踝关节伴有距下关节骨性关节炎 创伤性踝关节和距下关节炎 距骨坏死的胫跟融合 肿瘤切除后的骨缺损炎 失败的关节置换 / 失败的踝关节融合 类风湿性关节 踝关节脆性骨折 Charcot关节病 严重失神经或失动力性的足部麻痹性瘫痪 严重获得性平足畸形手术禁忌症该手术禁忌症很少，因为许多这样的病人正考虑或已接受膝下截肢作为最好的重建措施血液循环障碍可能需要在术前再血管化。关节内或骨折部位的现有感染或原有针道感染最好采用清创或外固定器治疗。术前准备结合临床检查、影像学特征及患者症状，评估后足关节的病变和畸形程度临床评估：主要为手术部位软组织、血供以及是否存在神经病变术前准备踝关节负重正侧位及踝穴摄片Brodens位摄片：有助于距下关节和跗横关节评估胫距跟骨轴线位摄片：评估后足的力线情况 依据 X片模板来选择合适的植入物AP LP MortiseBrodens位片Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成 45，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜 10、 20、 30、 40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分。 术前准备 髓内钉选择专家级后足融合髓内钉 EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail)De-puy公司 versaNail后足髓内钉普通股骨髓内钉术前准备体 位：仰卧位，术侧臀下垫沙袋呈半侧卧位麻 醉：全身麻醉止血带：麻醉成功后上大腿止血带手术方法外侧切口：由外踝尖近侧 510cm开始沿腓骨向下作外侧切口，延伸过外踝后向前弯曲至第 4跖骨底。此切口可以同时显露踝关节和距下关节切口前后分别为腓浅神经和腓肠神经。 做全厚皮瓣，显露腓骨骨膜 和趾短屈肌 在踝关节水平以上 3 4cm以 450角截断腓骨，截骨时注意保护两侧软组织畸形较轻者不用截除腓骨，但要清除干净剩余的关节面对于畸形严重者，还需游离距骨和跟骨，整复足部纵向排列跟骨前突跟骨后侧面腓骨远端胫骨前面距骨腓骨切除后清除显露解剖结构内侧切口在踝关节前内侧，沿胫前肌腱内侧做一 3 5cm纵行切口，暴露内侧踝关节用 Cobb挺挺开踝关节间隙，用薄层撑开器从内侧撑开关节间隙， 剥离清创 胫距关节外侧半关节面。然后将薄层撑开器置于外侧关节间隙，对内侧半关界面剥离清创关节面清理胫距关节用摆锯切除胫骨远端关节面。截骨时应考虑畸形特征切除时由外向内、由前向后，应避免造成内踝骨折和后侧软组织损伤。关节面清理用骨刀清除内侧剩余的关节面，清创时从内侧间隙截去1cm厚度的骨，内踝和距骨上关界面内侧各 5mm 胫骨远端关节面 内踝 骨刀 距骨关节面清理距下关节将切除的胫骨远端关节面 取出此步完成后以平行方向用摆锯行距骨关节面 截骨在踝关节清理完成后，用撑开器置于跗骨窦，撑开距下关节面，将关节软骨清理干净，直至健康的软骨下骨关节面清理 - 注意事项用刮匙或高速电动磨头清理关节面时，避免过度刮除关节面的硬化区域，以免导致较大骨缺损，降低关节融合的成功率在关节面清理时用冰盐水冲洗以防止骨热坏死对于畸形较严重的患者，用摆锯或骨凿切出平行的横行胫距关节面，用 3.5mm钻头打通道，以促进融合尽量避免切除全部内踝，以降低损伤三角支动脉的几率骨缺损较多导致患肢缩短 2cm，需植骨填补骨缺损关节面清理完成，并对位良好后，用克氏针由外上斜向内下临时固定踝关节和距下关节导针较中线靠前，避免妨碍距骨中部和胫骨髓腔 关节准备好后，取踝关节背 /跖屈中立位，相对于胫骨脊5度外旋，后足 5度外翻，保持跖行足。另外，相对于胫骨中轴将距骨内移。避免距骨过度后移足底切口 用 C臂机摄跟骨和足底侧位片，在跟骨底脂肪垫约前中 1/3交界处确定螺钉的位置植入位置因患者的足型而异，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍远。因个体差异，植入位置需通过外侧位透视片确定 足底切口在足跟中线处做 3 4cm纵行切口。（ 2、 3跖骨中间垂线，交点在跟骨脂肪垫前中 1/3处）直接切开足底筋膜，剥离至跟骨用较窄的霍曼牵引器轻柔的将神经血管束（包括足底外侧神经和动脉）向内牵开将导向器沿导针放入，使导向器的前端竖直抵于足底跟骨皮质插入导针沿导向器用电钻打入导针至胫骨髓腔内。通过正侧位透视确定导针在胫骨轴线上对于髓腔较大的患者，确定导针的位置在髓腔内即可插入导针透视评估髓内钉的位置和长度手动扩孔至胫骨远端骨骺。在透视下调整好套管的位置对于骨质硬化的患者，需用8.5mm的扩髓器扩大髓腔 近端弹性扩