风湿性多肌痛的诊断与治疗

风湿性多肌痛的诊断与治疗丽水市人民医院风湿免疫科 应振华一、概述n 常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。n 春、秋两季 为发 病高峰。n 白种人中 发 病率高，我国 发 病率不高一、概述n PMR常发生于 50岁以上，n 50岁下患者甚少。n 男女之比为 12。n 我国发病情况不详。n 美国一份报道： 50岁以上人群年发病率54/10万，患病率 500/10万。二、临床表现n PMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。n 典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。二、临床表现n 也可单侧或局限于某组肌群。n 僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。n 严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下楼梯都有困难。二、临床表现n 这些活动障碍不易肌无力引起，不像多发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。n 无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实可有滑膜炎。n 一般无内脏或系统性受累表现。二、临床表现n 部分可有巨 细 胞性 动 脉炎的特征，包括： 头 皮触痛、 颞动 脉增厚和触痛、 颌 部和 /或舌运 动 障碍以及 视 力模糊或失明。二、临床表现n 少数可有肩、腕、膝关 节肿胀 和疼痛，甚至出 现 腕管 综 合征，但关 节肿 痛很少超 过 1或 2个。n 如关 节肿 痛超 过 4个， PMR诊 断即不能成立 。三、辅助检查n PMR最突出的实验异常是血沉增快（ 40 50mm/h）、 C-反应蛋白升高。n 类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。n 肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。四、诊断n PMR是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据下述临床表现作出诊断：四、诊断n 50岁以上老人；n 颈、肩、腰背或全身僵痛持续 4周以上；n 血沉 40mm/h；n 对小剂量皮质激素治疗反应良好。n 抗核抗体及 类风 湿因子阴性。n 须 除外 继发 性多肌痛症。五、鉴别诊断n 老年起病的类风湿性关节为：同有晨僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿因子阳性等。五、鉴别诊断n 多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征。五、鉴别诊断n 纤维织炎综合征（ fibrositis syndrome）： 本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌 -第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下 2cm处，上臀部，大转子后 2cm， 膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等 8处；五、鉴别诊断n 多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。五、鉴别诊断n 4、 巨 细 胞 动 脉炎（ GCA）： 风 湿性多肌痛与巨 细 胞 动 脉炎关系密切，在 风 湿性多肌痛中 对 出 现 下列情况 应 注意除外合并巨 细 胞 动 脉炎：小 剂 量糖皮 质 激素治 疗 反 应 不佳； 颞动 脉暴 张 、波 动 增 强或减弱并伴有触痛；伴有 头 皮痛、 头 痛或 视觉 异常等，均需 进 一步作 颞动 脉超声、血管造影或 颞动 脉活 检 等。五、鉴别诊断n 5、 不典型风湿性多肌痛：不典型症状对风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为 多种疾病可以类似风湿性多肌痛。n 这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散性癌症的首次临床表现。五、鉴别诊断n 不典型风湿性多肌痛的特点是：n 年龄小于 50多；n 只累及一个典型部位；n 不对称的累及典型部位；n 除典型部位，还有其他关节痛；n 血沉小于 40或大于 100mm/h；n 用 10mg强的松治疗后只部分改善或改善较慢。五、鉴别诊断n 肩部和盆骨带的 X片很少发现溶骨性改变，但常有提示转移癌的同位素浓集。n 对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿瘤意见不一。n 在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和关节受累风险很大，应特别注意。六、治疗措施n 1、 一般治 疗 ：作好解 释 工作，解除 顾虑 ，遵循医嘱，合理用 药 ，防止病情复燃。 进 行适当的肢体运 动 ，防止肌肉萎缩 。六、治疗措施n 2、 PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。六、治疗措施n 3、一般用泼尼松 10 20mg/d， 次日或数日内症状明显减轻，如 1 2周仍无疗效反应，应注意是否与 GCA并存，或考虑其他诊断。六、治疗措施n 4、对泼尼松治疗有反应者，一般维持 2 4周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（ 7.5mg/d） 维持治疗 1 2年。n 5、 合并 颞动 脉炎患者， 应 于 泼 尼松 40 60mg/d， 症状 缓 解后逐 渐 减量。六、治疗措施n 6、 免疫抑制 剂 ：在 3个月内未能将皮 质激素减至 维 持量，可加用免疫抑制 剂 如硫 唑 嘌 呤或甲氨喋呤以降低激素用量。六、治疗措施n 7、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不