食道调搏术的临床应用

食道调搏术的临床应用 食道调搏术经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏 食道和心脏解剖关系密切，都位于纵隔内，心脏在前，食道在后，食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用食道调搏仪，将食道电极安置于心房后部的食道内，通过发出或调整程序刺激来描记心电活动。同时记录体表心电图 这样便可以对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，如测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，以指导进一步治疗，如心脏电消融术、抗心律失常药物疗效的判定及调整。并可终止某些类型的快速心律失常及通过超速负荷试验诊断冠心病 经食管导联心电图，能很好地显示 P波，对区别房性与室性心动过速，极为有用。而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于普及应用。测得的各项心电参数与心内刺激法所得的参数相关性良好。对于房室传导功能的评价，以及对房室传导阻滞和旁路的定位，尚处于探索阶段临床应用范围 w 1、测定窦房结功能。主要测定窦房结恢复时间、窦房结传导时间、窦房结不应期w 2、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结、心房、房室结、希一蒲系及心室的不应期w 3、预激综合征中的应用。可用来测定旁道的不应 期，制造完全预激图形、诊断隐性预激、多旁道预激、研究预激综合征并发心律失常的机制。为进一步治疗选择合适的治疗方案 w 4、阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理，诱发和终止室上速，测定室上速患者的诱发带，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选w 5、研究和诊断某些特殊的生理现象。如隐匿性传导、超常传导、房室结双通道及裂隙现象6、药物研究中的应用，可用来研究和评价某种药物对心脏传导系统的影响，从而揭示和解释抗心律失常药物的作用机理7、作为临时起搏器，用于 房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施窦房结功能检测 电生理研究窦房结功能具有客观、精密、敏感、重复性好等优点 ,无创的食道调搏与有创的心内调搏结果相关性好 ,故已被广泛应用与接受适应症：临床有脑、心、肾供血不足的表现，怀疑病窦综合征，而心电图或 holter等辅助检查无证据者一、窦房结功能检测的主要指标SNRT窦房结恢复时间， SACT窦房传导时间，窦房结不应期二、 SNRT测定1、停药：检查前停用影响窦房结功能或影响自主神经张力的药物 48小时，或该药的 5个半衰期 w 2、检测方法和机理：机理：超速起搏剌激神经末梢释放乙酰胆碱 ,并影响离子泵活性 ,从而抑制窦房结的自律性。窦房结功能正常时抑制程度轻，调搏后功能恢复很快， SNRT短。 SSS则抑制程度重，功能恢复慢，SNRT长。方法： 1， A程序 S1S1刺激 2，以高于自身心率 10次 /分的频率分级递增刺激，每次提高刺激频率20次 /分 3，刺激时间 30 60S 4,刺激终点 aAVN文氏下传 bSNRT不再延长w 3、测量方法：测量每级刺激的最后一次脉冲信号到第一个窦性 P波起点之间的时距，取各级刺激后的最大值即为该受检者的 SNRT w 4、正常值 :SNRT2000ms可诊断 SSS，5000ms为安装起搏器的适应症w 5、 SNRT在正常范围不具有排除 SSS诊断的意义影响测值的有关因素 :一般起搏频率为 120 次 /分时可获 SNRTmax,但部分病窦患者要在 80次 /分甚至 60 次/分时方能获得 SNRTmax。起搏时间小于 30 秒时不能获得 SNRTmax,但大于 30 秒时并不显著增加 SNRTmax。存在窦房传入阻滞时部分起搏脉冲不能侵入窦房结 ,使SNRTmax 偏小。植物神经张力可明显影响测值 ,故有人主张静注阿托品及心得安作自主神经阻滞后测定。洋地黄、钾、 一受体阻滞剂、钙拮抗剂等可明显影响测值三、窦房传导时间 (SACT)测定1.方法和原理：在心动周期不同时相发放的人工早搏 ,可引起不同的反应。从舒张晚期开始逐渐缩短配对间期 ,可按反应的不同 ,分为四个区 ,分别为干扰区、重排区、插入区、折返区 ,其中与 SACT 测算有关的是干扰区与重排区 :干扰区 ,人工早搏激动心房逆传至窦房交界时 ,下一次窦性冲动已经发出 ,两个方向的激动在窦房交界处相互干扰 ,并不影响再下一次窦性激动的形成和发放 ,故配对间期 (A1A2 +回归周期 (A2A3)=2A1A1,即造成完全代偿 :重排区 :人工早搏在下一次窦性冲动发出之前已侵入窦房结,使其重排窦性周期 ,重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致 ,故 AlA2+A2A3 2AlA1,即造成不完全代偿,A2A3 含有 AlA1 加上窦房传入和传出时间 ,假设传入时间与传出时间相等 ,则 SACT=1/2(A 2A -A 1A 1)。此即SACT的测算方法。此法由 Strauss于 1973 年所创立 ,称为程序早搏心房剌激沪其测值为 SACTp。SACT的另一测算方法由 Narula 于 1978 年创立 ,又称为连续心房起搏法 ,是用快于患者自身心率 5-8次 /分的频率连续起搏心房 8次 ,以起搏前窦性周期为 AlA1,以最后一个起搏脉冲到第一个窦性 P 波起点为 A 2A 3,计算方法同 SACTp,测值称为 SACTC关于 SACT 的计算 ,由于窦房传入时间 (逆传 )应大于传出时间 (顺传 ,两者并不相等 ,故有人主张以 A 2A -A 1A 1 为窦房传导 (包括传入及传出 )总时间 (SACTD,而不必除以 2。此外 ,测SACK 时 ,为减少连续心房起搏对窦房结自律性的一定程度的影响 ,可用 A2A3-A3A4 恢复周期 作为 SACT w 2.阳性标准 :SACTT300ms 或除以 2 后 150ms 即为阳性w 3.临床意义 :SACT 延长实际上表示隐匿性窦房阻滞 ,病窦综合征患者 ,可仅有起搏功能障碍而无窦房传导功能障碍 ,故 SACT 特异性 (真阴性检出率）较高 ,而敏感性 (真阳性检出率 )较低 ,仅40%左右。此外 ,为抵消植物神经张力的影响 ,也可在作自主神经阻滞后测定四、窦房有效不应期 (SAERP)测定1.原理和方法在程控人工早搏扫描进入 II 区反应后若再进一步缩短配对间期 ,当配对间期抵达 SAERP 时 ,虽可下传激动心室 ,但逆传却在窦房交界区受阻、不能侵入窦房结 ,故对窦房结冲动的形成和发放无影响。表现为 区反应 ,呈插入型房早 ,此时 ,A1A2+A2AA3=2A1A1。形成 区反应的最长配对间期 (A1A2)即为， SAERP RS2 诱出 区反应的成功率不够高 ,可采用 S1S2 程控扫描 ,SlS1 起搏心率较自窦性心率快约 10 次 /分 ,取步长 10ms 负扫 ,当 S2P3 P3P4 时的最长 S1S2 间期即是 SAERP2.阳性标准SAERP50Oms 为异常。据认为 SAERP 异常对病窦的诊断价值大于 SNRT,但能引出 区反应、测定出 SAERPR 的比率并不高 ,且 SAERP 也受植物神经的影响 ,故 SAERP的临床应用有限房室交接区功能检测w 房室交接区是一个功能性的区域，指的是心脏传导系统位于心房和心室之间的部分，包括三个组成部分：1、房室结2、房室结的心房延伸部3、希氏束的近段。w 主要有起搏功能和传导功能AVN功能测定一、 AVN结构和功能：w 1、 AVN的解剖：部位：位于 Koch三角区顶端，接近三尖瓣隔叶，在冠状窦口的前方，分隔右心房和右心室肌部间隔处的心内膜下 1mm处w 2、 AVN的延迟功能w 3、 AVN的起搏功能： AVN分三个区：房结区，结希区，希区，三区均有起搏功能，希区起搏功能较高二、 AVN功能测定w 1、内容： AVN传导功能， AVN不应期w 2、方法： A程序：测定 AVN文氏点， 2： 1点； B、 C程序：测定 AVN-ERPw 3、测量与判定： 1、正常值：文氏点150bpm， 2： 1点 170bpm,AVN-ERP230-430ms 2判定： AVN-ERP延长提示传导功能下降； AVN文氏点 200bpm称为 AVN加速传导w 测定传导系统不应期测定方法：含有早搏刺激的程序： B、 C程序内容及正常值： SAN-ERP330 430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200 450ms，右束支 230 480ms， V-ERP190-290ms DAVNP中的应用DAVNP传导是一种常见的电生理现象，在正常人群中的发生率占 10 30，只有其中一部分会伴发心律失常。w 概念：心脏传导系统的某一部分，在折返的条件下出现了传导速度和不应期截然不同的 2种状态，这样就出现了功能上的纵行分离。电生理特点：快径 通道 传导速度快 不应期长慢径 通道 传导速度慢 不应期短 DAVNP的诊断：程序刺激时 AVN传导时间Jumps60msw 1、 S1S2或 RS2间期缩短 10ms， S2R延长60msw 2、 S1R跳跃延长 60msw 3、同一周期中有 2种 S1R1，无 QRS波群脱落， 2种 S1R1之差 60msw AVNRTAVNRT是 PSVT中最常见的。占 PSVT的50，女性 男性，女性的雌激素水平与 SVT诱发有关。机制：折返三要素： 2条传导速度和不应期不同的通道，单向阻滞，传导缓慢的另一通道下传，出现单向阻滞的逆传。折返分 4型 1、 S-F90 2、 S-S 3、 F-S 4、左侧 S-F占 10w 典型 DAVNP与 AVNRT的诊断：体表心电图： 1、窦性心律时，一过性一度 AVB 2、 SVT时， RP， 70ms诱发和终止心动过速诱