肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断

1肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断肺部感染诊断的困难： “类肺炎 ”（非感染性疾病）l 充血性心衰 l 急性肺损伤、 ARDSl 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎l 放射性肺炎l 血管炎： Wegeners 肉芽肿l 特发性间质性肺炎l 肺泡蛋白沉积症 l 肺栓塞l 结缔组织病肺累及l 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤l 白血病肺内浸润l 结节病3重视病史的采集和物理检查一、宿主免疫功能状态的评估高危因素l 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病l 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者l 留置各种导管易引起机会性感染 l 误吸或易致误吸因素l 高龄4重视病史的采集和物理检查二、患者职业或生活环境的评价如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。三、既往用药情况输血相关性肺损伤、各种 抗肿瘤药（博来霉素） 和化疗药物导致的肺损伤、 抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者的症状特点发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状肺部感染病原学诊断有哪些项目l 显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（ BAL） 肺组织标本l 培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量 /半定量培养l 免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原， GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。l 组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌）l 分子生物学 核酸检测l 其他56关于咳痰标本l 在抗生素应用前采集痰标本 ;l 标本采集后 1 2h内必须立即进行实验室处理；l 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;l 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口 ;l 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导 ;l 无痰可用 3 5 NaCl 5ml雾吸约 5min导痰；l 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；l 对于细菌性肺炎， 痰标本送检每天 1次，连续 2 3天 。不建议 24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；l 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集 3天清晨痰液送检7细胞学筛选标本l 合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多l 不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少8咳痰标本质量评估：细胞学筛选出 处 细 胞学 检查 （每低倍 视 野） 质 量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d， 1999SEC10 合格中 华 呼吸病学会 .中 华结 核和呼吸杂 志， 1999SEC25 合格SEC/ WBC25 合格SEC25 合格Bartlett法 * 总 分 1 3 合格蔡文城 临 床微生物 诊 断学 ，1996SEC25 适当SEC=10 25， WBC25 可接受SEC25，分别赋分 0、 -1和 -2；WBC25，赋分 0、 1和 2；粘稠或脓性痰液赋分值9客观评价实验室检查结果痰培养结果：污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染 ？临床意义：l 确定意义： 痰液或 BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。l 参考意义： 痰菌培养结果 +或 107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（ 20%30%）l 无参考意义： 痰菌培养结果 +，痰液培养出念珠菌。10客观评价实验室检查结果血培养：尽管肺部感染患者中仅 10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。11其 他l 加强影像学鉴别诊断能力重点是 实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影 的鉴别诊断。实变影 多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。磨玻璃影 最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。胸片 对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的 敏感性和特异 性分别为 45和 92。 曲霉菌感染 CT的特征性影像： 晕轮征、空气半月征、空洞征 等。l 把握好经验性 /试验性治疗的技巧晕轮征 实变征空气半月征 空洞征磨玻璃影影影像像学学鉴鉴别别13其 他积极稳妥行介入性检查 对治疗无反应者l 经气管穿刺吸引 transtracheal aspiration,TTA l 经胸壁针刺吸引 transthoracic needle aspiration, TNA l 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗 bronchoalveolar lavage, BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷 protective specimen brush, PSBl 开胸肺活检 open-lung biopsy， OLB14血清生物标志物的评价价值C反应蛋白（ CRP）CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由 IL-6、 IL-1及 TNF-刺激肝 脏细 胞合成CRP。具有激活 补 体，增 强 淋巴 细 胞活性，促 进 吞噬 细 胞功能，抑制血小板凝集。不受放 疗 、化 疗 、激素的影响。CRP 正常人血清： 0.0688.2mg/L（儿童、孕 妇 不同）C反应蛋白 结构C反应蛋白的生理和生化 l 4-6 h即可 产 生，每 8 h增加 1倍， 36-50 h达到高峰。l 在细胞因子 IL-6家族诱导下， CRP在肝中合成迅速。l 正常合成率为 l 10 mg d， 急性炎症时每天合成超过 lg/d。l 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中 20是合成 CRP。l 当 IL-6刺激物缺乏时，在 2 4 h内合成率降至正常。l 循环中 CRP半衰期约 19h， 但一旦它与配体结合，可快速的被清除。l 肝外合成对血清水平影响作用很小。临床意义 感染的诊断与鉴别l CRP在细菌感染发生后 6 8h即开始升高， 24 48h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。l CRP明显升高（ 100 mg L）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。l 作为新生儿感染性疾病的早期诊断 。l 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。l 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。18血清生物标志物的评价价值降钙素原（ PCT）PCT是由甲状腺 C细胞合成的一种由 115个氨基酸组成的多肽，炎症激发 PCT释放主要有两种途径：一种取决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子（ IL-16， IL-6） 。PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程等。PCT的临床意义l 健康人群 PCT0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗 。l 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDS等亦可引起 PCT升高。基于 PCT水平的抗生素治疗流程开始治疗 6-24 h后再次 PCT测定也很有意义，如果 PCT值下降到低于初始值 80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。 21PCT与 CRP的比较l 鉴别社区获得性肺炎时 PCT较 CRP更为实用以 0.5 ug/L为界限值， PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎和非典型肺炎，而 CRP则无法鉴别这二者。PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强 于CRP。 l 2004 年的一项 Meta 分析综合了其中 12 项研究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上， PCT 较 CRP 更加敏感(88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面 更有特异性 (81%:67%)。 Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217. 22血清生物标志物的评价价值可溶性髓样细胞触发受体 -1（ sTREM-1）TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。N Engl J Med 2004;350:451-458非肺炎、 CAP、VAP患者的 BALF中的 sTREM-1的比 较sTREM-1的临床意义l 以 BAL液中 sTREM-1浓度 200 pg / mL为诊断标准， VAP患者 BAL中检测 sTREM-1的灵敏度仅为 75%， 特异性为 84%。l TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于 PCT。l TREM-1出现早，半衰期较 CRP短，与体内感染同步，而 CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。l TREM-1水平受年龄、 IL-6、营养状况等的影响。其他血清学标志物l 内毒素l 肾上腺髓质素原（ pro-adrenomedullin）l 钠尿肽 （ natriuretic peptides）