钩骨钩骨折的诊断与治疗

钩骨钩 (hamate hook)骨折的诊断与治疗John J Walsh ,MDUniversity of South Carolina School of MedicineHand Clinics,August 2000 即使对于有一定经验的专业医生来讲，钩骨钩骨折也有一定难度。 经常造成误诊，或被 X线上其他更为明显的损伤掩盖而漏诊。 即使进行了适当的治疗，一些后遗症状也并非少见，尤其是在骨折块切除术后。发生率 钩骨钩骨折的确切发生率尚无明确统计结果，大概在 24%之间。 自 Milch(1934)首次报道以来，有许多个案报道和小量病例报道。 发生率有增高趋势，可能与高尔夫球、棒 (垒 )球、握拍运动的普及有关。损伤机制 可能与以下三种机制有关； 直接暴力（摔倒或撞击） 剪力（尺偏、用力握拳时，环小指屈肌腱紧贴钩骨钩基底） 混合因素 常见损伤部位： 优势 /非优势侧均有骨折可能，非优势侧更常见 棒球击球手的非优势侧 高尔夫球 dubbed shot时，非优势侧 McCue报道一例双侧损伤的病例：某棒球击球手一侧损伤后，换用非优势侧击球，造成另一侧损伤。 Bray报道一例高尔夫球手非优势侧钩骨钩骨折， 2年后打网球又造成优势手骨折。 钩骨钩骨折可同时发生 、 腕掌关节损伤、腕横韧带撕脱骨折。 一部分会有 “silent fracture”， 仅表现为一些继发损伤的症状，如屈肌腱滑膜炎、肌腱断裂、腕掌尺侧疼痛等。功能解剖 钩骨钩 (hamulus)自体部向掌侧伸出，位于豆骨桡远端 12cm处。尖端可触及，覆有较厚的皮肤、纤维脂肪组织和掌短肌。 钩部与体部有各自独立的骨化中心， 15岁左右融合。 多个韧带组织相连： 桡侧：腕横韧带 尺侧：豆钩韧带、小指短屈肌及对掌肌 钩骨钩构成腕管的尺侧边界和 Guyons管的桡侧边界。 基底与屈指肌腱相邻，起滑车作用，尤其是在尺偏和用力握拳时。 尺神经运动支绕过其基底，感觉支与尖端比邻。 钩骨的血运研究的较为深入。滋养血管主要从钩骨钩基底的桡侧、尺侧进入。灌注研究显示其体部与钩部尖端吻合支较少。这造成了较高的骨折不愈合率。查体 骨折症状少 按压钩骨钩掌侧可诱发疼痛，有时疼痛位于背侧。晚期病例中无压痛者并非少见。 抗阻力屈曲环小指、腕尺偏诱发疼同时一个有效的体征。发生于屈肌腱滑膜炎时。 抗阻力外展、内收小指时诱发尺掌侧疼痛。 并发症症状明显 屈指不能，见于晚期病例肌腱断裂时。 正中神经、尺神经的感觉 /运动障碍。影像学 常规正、侧、斜位 X线片不足以反映骨折情况。 Norman等对已经证实有钩骨钩骨折的病例进行回顾性研究发现，正位片上可以有细微的改变，如钩部消失，硬化，皮质骨密度降低。 腕管位： Hart和 Graynor于 1941年介绍。前臂下段垫一软垫，另一只手扳住手指，使腕关节处于强力背伸位。 X线与手掌成 2530度射入。主要问题在于腕关节可能因疼痛而无法处于背伸位，造成钩骨钩显影不佳。 改良斜位：前臂垫起，旋后 30度，桡偏，拇指最大对掌位。可以显示钩骨。 X线断层：也可以显示骨折，但并不常用。除尚未普及外，对于骨折不愈合常有假阴性发现。 CT： Egawa和 Asai建议双手合十，做祈祷状，行腕管水平的横断面扫描。对钩骨钩骨折显影清晰，且可以和健侧对比。 放射性核素骨扫描：适用于临床上轻微的、不确定的损伤或筛查。特异性不如CT， 但敏感度较高。鉴别诊断 腕尺侧、近端疼痛的病例均应考虑到钩骨钩骨折的可能性。 对于有肌腱断裂、神经炎表现的患者应仔细检查。 尚应与腕骨关节炎 (豆 -三角，钩 -三角 )、尺动脉拴塞、环小指屈肌腱炎、腕骨肿瘤 (骨样骨瘤 )等相鉴别。治疗 急性无移位的骨折： (7天 )以石膏固定即可愈合。 最近一则报道： 6例急性期以石膏固定的骨折全部愈合。 2例固定不及时，效果较差，其中一例骨不连，伴疼痛。 急性有移位的骨折：切开复位内固定或骨块切除术。 Bishop报道 21例钩骨钩骨折， 20例手术治疗，17例行骨块切除术， 3例 ORIF(螺钉 /克氏针 )，其中 2例愈合， 1例骨不连，最终行骨块切除术。作者认为 ORIF “看起来并无太大优点 ” ，但骨折愈合的 2例几乎没有任何后遗症状，证明其尚有一定应用价值。 对于有移位的骨折和骨不连，最常建议的手术还是骨块切除术。 纤维性假关节相对稳定，即使如此，也应行骨块切除术。 Waston建议对骨不连行植骨术，他的 4个病例均有很好效果。手术方法 腕管切口很容易显露钩骨。于腕管尺侧可显露钩骨钩的桡侧缘，从骨膜下将其与肌腱韧带止点仔细分离。避免损伤尺神经运动支。 检查环小指屈肌腱是否有滑膜炎或磨损。肌腱断裂可直接缝合、与临近肌腱端侧缝合或掌长肌腱桥接缝合。 磨平骨端，修复关节囊，给肌腱滑动创造一个光滑的表面。预防 改进抓握球杆的方式：延长手柄长度，使之伸至小鱼际外，防止其对钩骨钩的撞击。 其它运动可通过对手套厚度和手柄帖复度的调整来改进。并发症 晚期并发症包括： 肌腱滑膜炎、尺侧半肌腱断裂 腕管综合症、 Guyon管综合症 手术并发症： 尺神经、正中神经损伤 肌腱粘连 握力减退 感觉