重症神经患者的镇静ppt课件

重症神经患者镇痛镇静如何实施与监测重症神经 患者包括重型颅脑及脊髓损伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑损伤围手术期需要加强监护治疗者。重症神经患者需要镇静吗？通过 镇静 镇痛 保持病人安全和舒适是 ICU治疗计划中最基本的环节 之一 美国危重病患者 镇 静 镇 痛 药 物持 续应 用的 临 床 实 践指南We all know ICU 镇静不足的危害 :颅内压升高迟发性脑出血意外翻动、意外拔管，增加护理工作量中心静脉压升高创伤后应激综合征人机对抗，氧耗增加通气 /血流失调医生在镇静治疗中顾虑J Crit Care. 2010;25:51重症神经患者需要镇静吗？反对 ：影响对 GCS的判，掩盖病情变化；抑制呼吸；降低血压；某些药物影响瞳孔；增加肺部感染的机率镇静剂对神经系统的远期影响支持 ：控制躁动谵妄降低脑代谢率，防止 ICP升高 (B-2) 降低顽固性颅内高压 (C-3)减少动脉瘤在出血风险（ B-3）降低全身炎症反应减少意外拔管8北美和欧洲 15国参加、纳入 2177例患者的流行病学调查，显示 90%以上的中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂 Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549-57.应用镇痛镇静的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。这些治疗目的也同样适用于重症脑损伤患者，同时也有专科益处消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全诱导并较长时间维持一种低代谢的 “ 休眠 ” 状态，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需脑保护作用 ,减少炎性损伤中华医学会神经外科分会 .神经外科重症管理专家共识 (2014版 )镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义重点不是用或不用，而是如何恰当的实施病因治疗！低氧低血压低血糖尿潴留体位不适 15重症神经需要怎样的镇静药？脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即 对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除 。 丙泊酚的神经保护作用包括 降低脑代谢 和 颅内压，并 提高癫痫抽搐阈值 。丙泊酚快速起效，药物作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。 咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有 降低颅内压和脑代谢 的作用，且能 提高癫痫抽搐阈值 ，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。右美托咪定属高选择中枢 2受体激动剂， 具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时 维持患者意识清醒 ，且 无明显的呼吸抑制作用 。右美托咪定组 咪达唑仑组Anesthesiology, 2003,98(2):428-36. 功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、 DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变 )艾贝宁可模拟 NREM睡眠的神经活性*优势 1随时可唤醒5060708090100pre 10 20 30 40 50 60tests0.5 1 tests1.5 2 3 4 testsDEX0.6ug/kg/hrDEX0.2ug/kg/hrPlaceboInfusion Period (min)Recovery Period (hr)BISHall JE, Uhrich TD, Barney JA, Arain SR, Ebert TJ. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000;90:699-705.以右美托咪定镇静可随时唤醒，不影响病情观察，也有利于医务人员与病患的合作易唤醒，配合医务人员进行神经功能检查James ML. Anaesth Intensive Care， 2012, Vol 949-57颅脑损伤患者 单中心回顾性研究中，严重的颅脑损伤患者分别接受右美托咪定和丙泊酚镇静，监测脑部灌注压和颅内压。 结果显示：接受右美镇静的患者和丙泊酚患者一致，都能够维持 CPP在 70以上 和 ICP在 15以下 的正常水平优势 2维持脑灌注压和颅内压谵妄的治疗（ IPAD 2013） 建议 成人 ICU中与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注 右美托咪定 ，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以 缩短此类患者谵妄的持续时间（ +2B） 。优势 3减少谵妄躁动，不影响意识、瞳孔观察两组谵妄发生率的比较Delirium was diagnosed using CAM-ICU.At baseline, 60.3% of dexmedetomidine-treated patients and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICUpositive (P=.82).JAMA. 2009;301(5):489-499与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（ 54% vs. 76.6%）优势 4缩短患者昏迷天数一项随机对照多中心研究，103例颅脑损伤的患者接受右美托咪定和劳拉西泮镇静 5天，观察患者的昏迷天数和谵妄天数结果显示：同劳拉西泮相比，右美托咪定显著降低谵妄的发生率，减少患者谵妄和昏迷的持续时间。Pratik P. Pandharipande et al， JAMA， 2007 December , Vol 298, 2644-53颅脑损伤患者重症神经患者镇静镇痛总的原则与其他危重患者相同，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。注意不同疾病采用不同的镇静方案颅脑外伤 肿瘤、脑血管病多伴有血容量不足 多血容量稳定多意识不清醒 多意识清醒睡眠需求少 恐惧和焦虑，饥饿有高血压病史少 有高血压病史多疼痛显著 疼痛轻个性化、综合治疗 现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手