讲义护理文书质量控制

主讲人 刘主讲人 刘 敏敏护理文书质量控制护理文书质量控制第一节 明确概念与意义n 护理文书 是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？n 护理记录 是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量 护理服务水平和技术水平 的主要依据，是衡量 医院护理水平 的重要指标。 护理病历 的意义 1、传达病人相关的信息 2、了解为病人提供的护理实践是否适宜 3、了解工作完成情况及责任 4、使护患双方利益得到法律保护 5、是 继续教育和护理科研的资料 第二节 夯实质控管理基础一、 制定护理病历书写标准，成立质控管理组织 医疗事故处理条例 病历书写基本规范（试行） 专科病历书写标准 护理病历模型 电子病历 护理文书质控组 职责 质控计划、分析全院大标准各科室 二、护理人员的培训 （一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3、 个体和专业差异，须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理 （三）护理管理人员的培训 护理管理者 要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。 护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有 强化了护士长质量管理意识， 才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。 第三节 抓住护理文书质控切入点： 基本要求、内涵质量l 一、遵守护理记录原则，严谨书写内容l 1、原则一 客观。l 包括： (1)病人的现状。l (2)护土已实施的护理措施。l (3)效果或病人的反应。 例 1： 10am 患者主诉口腔疼痛 6分 (疼痛评估尺 )，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡 0.5cm0.3cm ，测口腔 pH值为 7.15，用 3碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各 1次。 4pm 病人主诉疼痛 3分。 点评点评 ： 数字很客观，措施明确，效果具数字很客观，措施明确，效果具有可比性。有可比性。 2、原则二 真实。 不加主观推理判断，不想当然 (见表 1)。 例 2： 今天下午病人拒绝打针。 点评：点评： 这样记录带有护士的主观判断。这样记录带有护士的主观判断。 合适的记录： 4pm，病人说： “ 我不打针。 ” 表 1 常见的主观判断与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡 (宣布死亡 ) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约 40min后症状缓解 15:20病人主诉症状 减轻 3、原则三 准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。 例 3： 11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测 BG 3.7mmol L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。 点评：点评： 数字化，时间具体。数字化，时间具体。4、原则四 完整。 (1)文字陈述完整。 (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。 例 4： 10am 病人腹水，体重 58kg，腹围98cm，跌倒评估 1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。 4pm 病人皮肤完整，白天 8h尿量 600ml。 点评：点评： 护理评估、措施、评价完整。护理评估、措施、评价完整。 5、原则五 及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后 6h内据实补记 ，并注明 抢救完成时间和补记时间。二、 探索记录规律，提供记录框架 l 1、直接记录法。 做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。l 例 5：患者准备行肠镜检查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2、问题记录法。v以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。v 例 6： 11pm 病人主诉腹部疼痛 8分。 (1)协助病人上身抬高 30 ，半卧位。 (2)指导病人使用松弛术。 (3)检查胃肠减压通畅。 v(4)妥善固定引流管。 (5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。 (6)遵医嘱给病人使用度冷丁。v11:30pm评价病人疼痛 4分 (或可忍受疼痛 )。v点评：点评： 有客观问题、具体措施、效果，数有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。字化，有可比性。 v例 7： 一位 78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：v跌倒评估大于 1分。 (1)病人床头插 “ 谨防摔倒 ” 提示牌。 (2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。 (3)使用床栏架。 (4)检查衣着及鞋子是否合适。 5)病人用品放置易取易拿。 病人及家属能说出防跌倒措施。v点评：点评： 根据护理根据护理 理论理论 及时评估病人的需要，及时评估病人的需要，提供护理服务。提供护理服务。3、外科护理记录。v例 8(入院记录 )：v10am病人（ 主诉）神志清 (既往患者生活在家人协助下完成 )，患者功能状态 8分。做入院介绍，生活上部分补偿，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。v4pm已开始训练。n 例 9(术前记录 )：n病人明日行 “ 胆囊摘除术 ” ， 4pm腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项，病人能说出 3条。 v 例 10(术后记录 )：v10:30am病人（麻醉方式 手术名称 ）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入， 2L/min，鼻胃管负压引流通畅，引出血性液体 20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的 1 5，已给加压包扎。v例 11(病情变化记录 )：10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。 (1)调节室温在 18-20 ，室内空气加湿在 60-70。 (2)抬高床头 30 ，使病人处于半卧位。 (3)鼓励并协助病人翻身每 2h1次。(4)鼓励并指导病人做 10次深呼吸。 (5)帮助病人有效咳嗽， 1次 h，做了 4次。 (6)遵医嘱下午给病人雾化吸人 15min。 (7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。 |例 12（出院记录）：|病人明日上午出院（病情评估）， 4pm行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间，病人能说出3-4条。v4、内科护理记录。v例 13（入院记录）：v患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。 指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。n例 14（专科护理记录）：n今天 9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给 1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。 病人能说出 3条减轻副作用的方法。 例 15（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术， 10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点； 2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被