骨科固定方法的选择

中国人民解放军第八十九医院全军创伤骨科研究所 王 成 琪 骨折治疗从古到今一直较为重视。经历了简单外固定、牵引整复、切开覆位内外固定等过程。一、 AO内固定系统从 20世纪 50年代末起，由 AO学派推崇的内固定技术，提出了骨折治疗的四项原则： 解剖复位； 坚强固定； 无创操作； 早期无痛活动。其目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。近年来，随着 AO技术的应用日益广泛，其弊端也愈发突出，主要有：1、忽视了应力遮挡因素：钢板内固定术后所出现的骨质疏松 、骨不连，是由于钢板的应力遮挡所致。2、破坏血供：为了达到坚强固定和解剖复位的目的，必然剥离骨骼范围大，严重破坏骨的血供。3、损伤大：手术范围较大，损伤严重。4、感染：有一定的感染率。5、有一定的松动、折断率。6、骨不连：再骨折或骨不连等骨折病发生率高。7、价钱较贵。针对上述情况， AO技术的弊端主要是，过分追求固定的稳定 性，而忽视了骨的生物学特性。二、 BO内固定系统从上个世纪 90年代初开始， AO学者 Gerber、 Palmar等相继提出了生物学固定（ biological osteosynthesis BO） 的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，防止各种并发症的发生。其内容主要包括1、远离骨折部位进行复位以保护骨折局 部软组织的附着。2不强求骨折的解剖复位，（关节内骨 折仍要求解剖复位）。3使用低弹性模量的内固定物。4减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出， BO核心宗旨是保护骨的血供。在 BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合要经过血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在 X线平片上的大量外骨痂生成。当前骨折固定的方法有许多，大体可以分为内固定和外固定两大类。三、外固定的优缺点20世纪 50年代俄罗斯的 llizarov创用环形外固定器和延长技术，目前外固定器国内外已成为骨折治疗的常规方法。（一）外固定的优点1、操作简便，可以闭合穿针，也可以切开复位穿针。2、固定牢靠，而且可以随时调整松紧、方向等。3、最大限度的保护骨折处的血供，不需要剥离骨膜，因 此，骨骼内外血供均不破坏。4、避免异物刺激。5、减少感染机会。6、避免了遮挡因素，可以随时调整骨折处间隙，使其保持生物学的接触。7、早期活动关节功能影响小。8、避免再次手术取内固定物。9、价钱便宜。当前外固定器材国内外有许多种，可以灵活选用。（二）外固定的缺点1.不能直视骨折对位情况 .2骨折可能达不到解剖对位，尤其关节处骨 折不适宜。3股骨干由于强大的肌缩力有时固定不牢，可能 出现错位、弯曲、折断等。但采用多条 穿针或半环式固定等，是可以克服的。4穿针处可能有小的感染。5也有一定的不愈合率。6需要不定时观察调整。四、内固定的优缺点（一）内固定的优点1、对位准确，可以达到解剖复位。2、固定较牢靠。3、种类较多，器材任选。4、操作方便。（二）内固定的缺点1、破坏骨折处的血供，不论是钢板还 是髓内针固定都要破坏骨骼一定的 血供。2、有遮挡因素。3、有异物刺激。4、有感染机会。5、影响关节功能。6需要再次手术。（三）带锁髓内针的优缺点1带锁髓内针的优点：（ 1）操作简单。（ 2）对位准确。（ 3）避免旋转。（ 4）拔除容易。2带锁髓内针的缺点：（ 1） 有