重症胰腺炎的诊断和治疗2

重症胰腺炎的诊断和治疗山西医科大学第二医院 苏继荣概 论急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病 因1、梗阻因素2、过量饮酒3、暴饮暴食4、高脂血症5、高钙血症6、创伤7、胰腺缺血8、其他总之， Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因发病机制与病理生理目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分地阐述清楚。1、共同通道学说2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说3、十二指肠逆流学说胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶继而激活多种胰酶造成组织损害 :磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死胶原酶 损伤血管 引起出血脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子 结合 皂化斑形成 血钙 降低、 面肌、手足抽搐弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或栓塞 胰腺缺血坏死病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。SAP的诊断及严重程度判断SAP是指 AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（ 级）或无脏器功能障碍（ 级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。另外，有约 25% 的 SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达 30 - 60% ，多数学者称此 SAP为暴发性胰腺炎（ Fulminant acute pancreatitis, FAP）。 FAP有以下临床特点： 病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍； 早期出现难以纠正的低氧血症 ; 腹腔室隔综合征（ Abdominal compartment syndrome, ACS）发生率高； 后期胰腺感染等并发症发生率高； 胰腺损害 CT评分高； 预后差，早期死亡率高。临床表现1. 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.恶心、呕吐3.腹胀4.腹膜炎体征5.其他：全身症状、发热、休克6.Grey Turners sign, Cullensign, DIC皂化斑 : 胰脂肪酶 脂肪 水解 脂肪酸 + 甘油 脂肪酸 + 血中钙 脂肪酸钙 血钙 辅助检查1.实验室检查：（ 1） 胰酶测定血淀粉酶测定： 500U/dl(正常值40180U/dl)尿淀粉酶测定；血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标。（ 2）其他项目：a. 实验室常规检查b. 腹腔穿刺c. 实验室特殊检查2 放射影像学诊断（ 1）胸部 X线片（ 2）腹部平片（ 3）腹部 B超（ 4）增强 CT扫描：可以确诊（ 5） MRI正常胰腺 CT平扫胰腺体、尾部胆囊肝右叶 脾肠管下腔静脉膈脚 腹主动脉静脉注入造影剂后，正常胰腺 CT对比增强扫描胆囊肝右叶下腔静脉胰体胰尾脾肾肠管脾静脉急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺 胃胆囊肝右肾下 腔静脉腹主动脉 肾前筋膜增厚左肾脾急性胰腺炎的治疗原则 2002年 2月国际胰腺病学会（ IAP）针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对已发表的有关文献，采用循证医学的方法，做了多回合的讨论、总结，最后制定发表了 急性胰腺炎外科处理指南 。共有 11条建议，按循证分级，第 2条为 A级，其余 10条均为 B级。1. 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。2. 预防性广谱抗菌素的应用能降低 CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3. 伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（ FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。4. 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。5. 无菌性胰腺坏死（ FNAB阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。6. 除非有特殊指征，不推荐发病 14天内早期手术 。7. 外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。8. 胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、9. 轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险， EST是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。急性期的治疗原则上胰腺炎发病 14日内均不行手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术治疗。1. 大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；2. 伴有局部感染，病情进一步加重；3. 腹腔室隔综合征，