静脉通路的建立

静脉通路的建立于国东提要n 开通静脉通路的思路n 深静脉穿刺的一些争议的问题n 困难深静脉置管静脉通道建立n 外周静脉n 深静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉n 骨髓输液n 静脉切开A、外周静脉穿刺输液困难B、需要长期输液治疗C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道D、 PN支持、化疗、高渗药物E、血液净化治疗F、心血管介入操作 G、需行血流动力学监测的患者 深静脉置管一、适应症A、广泛上腔静脉系统血栓形成B、穿刺局部感染C、凝血功能障碍D、不合作 、 躁动不安病员二、禁忌症n 1、锁骨下静脉穿刺n 2、颈内静脉穿刺n 3、股静脉穿刺三、三种常用途径优 点 缺点锁穿1.穿刺部位骨性解剖 标 志明 显 ，易于定位2.容易固定 3.方便 护 理，感染 发 生率低1.并 发 症 较 多，易穿破胸膜，出血和血 肿 不易 压 迫。气胸、血胸等 严 重并 发 症可能致死2.操作 难 度相 对较 大颈穿操作 难 度 较锁 穿低且气胸、血胸 发生率更低1.气胸、血胸等 严 重并 发 症可能致死，容易气栓2.不易固定 股穿局部无重要 脏 器， 严 重并 发 症 发 生率低1.下肢深静脉血栓形成的 发 生率也高，不宜于 长时间 留置导管相关性的临床问题n 深静脉导管相关局部感染 (catheterrelated local infection， CRLI)和导管相关血行感染（ CRBSI）危险性为股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉。n 血栓：超声研究结果提示， ICU中静脉血栓发生率约 33，其中 15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为 21 5，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的 4倍。中华医学会重症医学分会 .血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007),实用外科杂志，2008,28（ 6）： 413-421穿刺的争论n 股静脉、颈静脉颈内静脉穿刺股静脉穿刺n 1、外展 30n 2、股动脉内侧 0.5-1cmn 3、皮肤与针头成角 30-45n 4、方向指向肚脐或下巴或剑突锁骨下静脉穿刺n 国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺超声定位n 国内关于锁穿的认识：广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等）北京：容易，首选（协和、空总等）上海：沉默，啥都可以。顺德区中医院：容易！关键是穿刺点选择的问题n 1、锁骨中点靠内侧n 2、锁骨中点靠外侧n 3、锁骨中内交界处n 4、锁骨中外交界处n 5、锁骨中外处n 6、锁骨中内锁骨的中 1/3与外 1/3交接处，锁骨下 1cm锁骨的内 1/3与中 1/3交接处，锁骨下 1cm锁穿最佳点n 锁骨中点靠内侧 0.5-1cmn 锁骨中内 1/3交接处低分子肝素半衰期 24小时困难锁骨下静脉穿刺n 心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难n 极度消瘦n 烦躁或精神高度紧张病员体位：仰卧位，去枕，头低 15穿刺点： 锁骨中内 1/3点下方 1cm穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面 10- 30深度： 2.5-5cm普通锁骨下静脉穿刺要点 平卧困难患者（心衰 ） 1、就位术前准备