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文档简介

1护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制2填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。3护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号毕业学校所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码工作科室 技术职称工作类别 职务工作时间 年 月 日 至 年 月 日43申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码拟工作科室 技术职称拟工作类别 职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日57.注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日6护士变更注册申请审核表姓 名 性 别出生日期 民 族身份证号码毕业院校名称近期照片学 历 所学专业获得护士执业证书时间原执业证书编号 （ ）卫护证 字第 号原执业机构名称、地址原注册部门名称拟执业机构名称、地址变 更 原 因（请注明）变 更 后 执 业 证 书 编 号 * （ ）卫护证 字第 号申请人签字： 年 月 日*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项7注：本表一式两份，一份留原注册部门，另一份留拟执业机构所在地的注册部门原执业机构意见医疗机构： （签名、盖章）年 月 日拟执业机构意见医疗机构： （签名、盖章）年 月 日原注
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