变态反应疾病诊断ppt课件

变态反应疾病诊断与治疗进展 1 概述 1 变态反应疾病诊断与治疗 1、非特异性诊断与治疗 非特异性诊断与治疗，即常规疾病的诊断与治疗 2、特异性诊断与治疗 特异性诊断与治疗是针对病人的特异性过敏诱导 进行诊断与治疗，治疗又分为特异性过敏原避免 及特异性过敏原的脱敏。 2 概述 2 一、变态反应性疾病的特异性诊断 特异性诊断叙述 变态反应的分类 变态反应疾病的过敏原 特异性过敏原体内检测的方法 二、变态反应性疾病的治疗 特异性过敏原的避免 特异性过敏原的脱敏 3 特异性诊断的叙述 明确致敏原，有效地采取变应原避免接触措施，决明确致敏原，有效地采取变应原避免接触措施，决 定免疫治疗方案定免疫治疗方案 。 特异性诊断应根据病史，体内试验、体外试验结果及特异性诊断应根据病史，体内试验、体外试验结果及 变应原的临床相关性（特别是暴露史）综合分析做出。变应原的临床相关性（特别是暴露史）综合分析做出。 不能单纯根据体内外试验做出诊断。不能单纯根据体内外试验做出诊断。 目前国内许多单位已开展了变态反应疾病特异性诊目前国内许多单位已开展了变态反应疾病特异性诊 断，包括各种体内试验和体外试验，但有时结果不太断，包括各种体内试验和体外试验，但有时结果不太 尽人意，主要原因是使用的方法不够规范。变态反应尽人意，主要原因是使用的方法不够规范。变态反应 疾病的诊断与治疗必须规范化，应基于正确选择适应疾病的诊断与治疗必须规范化，应基于正确选择适应 症，正确选择检测方法。症，正确选择检测方法。 一、变态反应性疾病的特异性诊断 4 变态反应的分类 变态反应分 型 参与成分 发生机理 变应原举例 临床常见 病种 I型 (速发型 ) IgE、肥大细胞 ，嗜碱粒细胞 1、 IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细 胞表面的受体。 2、变应原 -IgE反应导致肥大细胞 或嗜碱粒细胞脱颗粒。 3、释放介质作用于效应组织。 花粉、尘土、 螨、血清、青 霉素、食物蛋 白、药物、昆 虫毒毛 花粉症、 变态反应 性休克 II型 （细胞毒型 ） IgM、 IgG、补 体 1、抗体与细胞表面抗原或吸附在 细胞表面的抗原或半抗原结合，或 抗原抗体结合后吸附于细胞 2、激活补体，细胞溶解 血细胞的表面 抗原、药物半 抗原 新生儿溶 血症、自 身免疫性 溶血性贫 血 III型 （免疫复合 物型） IgG、 IgM、 IgA 、补体、中性 粒细胞 1、抗原抗体复合物沉积于小血管 内外或其他组织间隙。 2、激活补体、释放趋化因子。 3、中性粒细胞吞噬复合物，释放 出溶酶体酶，引起组织损伤。 链球菌、血清 、病毒、药物 半抗原、自身 抗原 免疫复合 物型肾炎 、血清病 IV型 （迟发型） 淋巴细胞 1、致敏淋巴细胞受抗原攻击后产 生淋巴因子，造成组织损伤。 2、直接杀伤靶细胞。 结核杆菌、异 体移植物、接 触性致敏物、 药物 接触性皮 炎 5 变态反应疾病的过敏原 1、定义： 过敏原 又称为致敏 原或变应原 ，是指能诱 发 IgE抗体 产生，并导 致变态反应 的抗原。 2、常见的 过敏原： 吸入物 食入物 接触物 感染因素 6 1、吸入物 光学显微镜 存在自然环境中的已知吸入性变应原种类 约 100余种，主要有屋尘、螨、花粉、霉菌和 动物皮毛等 。 7 屋尘 光学显微镜 是指一种混合物，包含有自然界中各种成分 如花粉、真菌、尘螨、细菌、植物纤维、人和 动物皮屑、食物残渣、无机物等，屋尘越陈旧 ，其抗原性越强。 种子植物是雄性细胞，借助风和 动物昆虫传播，可引起花粉症，过敏 性鼻炎和哮喘等。 花粉 8 螨 体积小肉眼不易看到（在显微镜下才可见），与变 态反应疾病相关的主要有屋尘螨，粉尘螨，及其螨和 其排泄物均有抗原性。人皮肤脱屑，粮尘是螨的理想 食物，所以螨常见于卧室，床铺，被褥，沙发，衣服 ，地毯，纺织厂，面粉厂和粮库等，均是变态反应疾 病的重要变应原。 9 真菌 属微生物的范畴，存在于自然界中（空气、植物、 动物、食物等），一年四季都有，容易在温暖潮湿的 季节环境中生长繁殖，播散。 10 动物皮毛 昆虫 包括人、动物皮屑及禽类羽毛等。 包括昆虫、昆虫的鳞屑、脱屑及排泄物。最常 见引起过敏的昆虫有蜂类、甲虫、蝗虫、蚂蚁、 蟑螂、苍蝇等。 11 2、食入物 近年来由于 饮 食 结 构的改 变 ， 动 植物蛋白的 摄 入增加，食物 过 敏性疾病呈 现 上升 趋势 。常 见 的食物 过 敏原包括牛奶与奶制品 、甲壳 类动 物及其水 产 品（ 虾 、蟹、牡蛎、 乌贼 ）、禽蛋 类 及其 产 品、花生及豆 类产 品（大豆 芝麻）、粮食 类 （小麦 玉米 荞 麦 和谷 类 ）、 坚 果 类 （核桃 无花果 腰果 杏仁 ）、水果 类 （草莓 芒果 樱 桃 桃子）、某些肉 类 （牛肉 鸡 肉 鸭 肉 猪肉 鹅 肉）酒 类 等；此外 还 有防腐 剂 、 调 料、色素添加 剂 等。 婴 儿常 见 的食物 过 敏原有牛奶、 鸡 蛋，其次是大豆、花 生和小麦。儿童常 见 的食物 过 敏原 为 海 鲜类 和 坚 果 类 。 12 包括化学和物理性的刺激物。化学剂刺激物 包括肥皂、盐、杀虫剂、防腐剂、清洗剂、香烟 、建筑材料的挥发物等；物理刺激物有羊毛、合 成纤维、温度剧变等。这些接触物可能是易感人 群致病或使患者病情加重。直接导致的过敏疾病 是接触部位的湿疹表现。 3、接触物 13 4、微生物 细菌或真菌可直接作为超抗原，刺激抗体产 生的过敏反应。 14 特异性过敏原体内检测的方法 1、皮内试验 2、点刺试验 3、斑贴试验 4、生物信 息共振波 5、食物不 耐受 15 皮内试验 1、 皮内试验是各种体内特异性试验中 临床应用最广泛的一种试验方法。 2、 原理：变应原通过皮内注射，使抗原 与组织中肥大细胞表面的相应 IgE结合， 在短时间内可引起组织胺等血管活性物 质的释放，使受试者皮肤部位产生风团 及红晕反应，借以测定患者是否对某种 物质过敏的方法。 3、 适应症： 适应于 型（ 速发型）变 态反应性疾病。 如哮喘、过敏性 鼻炎、荨麻疹等 16 皮内试验 4、 皮内试验浓度的选择 原 液 稀 释 比例 吸入 组 常 规 吸入物 1:100 强 致敏物 如大仔蒿花 粉、葎草花粉、豚草花 粉 1:1000 阴性 对 照物 溶媒溶液 - 食入 组 常 规 食物 1:10 强 致敏物 如牛奶 1:100(如果有必要 ) 阳性 对 照物 磷酸 组 胺 1:100（ 0.01g/mL） 17 皮内试验 5、皮内试验的注意问题： 我们稀释原液的目的是保障患者的安全。 皮内试验有诱导严重过敏反应的潜在风险，我们必须做 好常规应急抢救措施，对于高度过敏者，最好采用点刺试验。 试验前全为未应用抗组胺药物或皮质激素（包括点刺试 验），否则会出现假阴性结果。 严格掌握皮内试验的用量，即 0.01 0.02mL，注入量过 大会导致假阳性反应。 6、皮内试验前所需停药时间： 较长时间，较大剂量全为应用皮质激素，最好停药一周 。 短效第一代抗组胺药需停药 24-48小时；第二代抗组胺药 至少停药 3天。 半衰期长的药物如咪唑斯丁（皿治林），至少停药一周 ；阿斯咪唑需停药三周。必要时可先做阴、阳性对照。 18 点刺试验 同皮内试验相同 适应症 方法 在试验部位 滴一滴试验 液（原液 +50甘油 ）用点刺针 在其上刺入 皮内约 1mm ，轻轻上挑 ， 20min后 观察结果 现有试剂 国产 ： 北京协 和医院 进口 ： 德国的 阿罗格 点刺试 剂 19 皮内试验和点刺试验的禁忌症 皮肤病情广泛，无法接受皮肤试验。 病情的急性期如银屑病或可能出现同行反应在每一针 眼 处诱发银屑病皮损。 患者较长时间，较大剂量口服或静脉输注肾上腺皮质 激素等进行治疗。 老年患者皮肤反应下降，儿童无法接受皮注的。 哮喘发作期患者 既往有过过敏反应休克或严重变态反应史的患者 某些有毒或刺激弥漫的变应原，致敏性强，极易诱发 严 重不良反应的变应原。如坚果等。 20 皮内试验和点刺试验的优缺点 项 目 皮内 试验 点刺 试验 灵敏度 高 较 高 特异性 较 高 高 安全性 较 高 高 操作技 术 影响 大 小 变应 原 浓 度 低 高（ +50甘油） 皮 试针 要求 普通 针头 专 用 针头 患者耐受性 较 差 较 好 无菌操作要求 高 低 皮 试 反 应 随 试验 液 浓 度 变 化 灵敏 不灵敏 21 斑贴试验 应用进展： 目前应用的斑贴试 验组有食入组、吸 入组和药物组，但 其试验方法欠规范 ，诊断灵敏度、特 异性和准确度尚有 较大争议，还处于 探索阶段，目前还 未广泛应用于临床 。 适应症：适用于接触性皮炎、湿疹、职业性皮肤病等 大多数为半抗原， 其和皮内蛋白结合 后便成为完全抗原 ，从而激发皮内已 致敏的淋巴细胞。 经过 24h后观察试 验部位产生的迟发 型炎症反应，从而 判定抗体对此类抗 原迟发型变态反应 ，借以判断患者病 因。 原理： 22 自制斑贴试验的试剂原液不易掌握，过高和过低都会引起相 应的不良结果，因此试剂的浓度配置应参考权威文献进行慎重 选择。 常规在贴敷后 48h去除斑试器， 20-30min后做第一次结果判 读，以排除因操作挤压所造成的非特异性刺激反应； 72-96h后 做第二次判读，但也有个别患者超过 6天方出现迟发型反应， 应告知患者如出现迟发型反应随时复诊。 不应在急性发作期进行试验，因急性发作期时，皮肤处于激 惹状态，易出现假阳性结果。 斑贴试验 斑贴试验的注意事项 23 生物信息波共振法检测变应原 食物不耐受检测法（ sIgG） 该法缺乏科学依据。（北京协和医院变态反应科玉良 录教授述详） 该法存在严重的概念错误，食物耐受不良是指由于药 物作用、中毒、等刺激作用、胆盐缺乏及血管活性胺介 导的食物不良反应。食物不耐受方法检测到的 sIgG抗体 与食物耐受不良无关，这可能与人体的正常生理反应， 亦可能为能够介导 型食物变态反应有关。但该检测尚 不能区别生理和病理性的食物 sIgG抗体。 24 二、变态反应性疾病的治疗 变态反应性疾病的治疗 非特异性治疗 特异性治疗 特异性过敏原的避免 特异性过敏原的脱敏 非特异性治疗就是指药物治疗，控 制患者的症状（症状治疗） （病因治疗 ） 25 （一）、特异性过敏原的避免 从变态反应的发病机制上看，过敏诱导的避 免是变态反应疾病最根本，最有效的方法，具 有病因治疗的特点。只要没有过敏原的接触， 就不会有过敏反应的发生。因此对于过敏病人 的治疗，首要问题是是否找到过敏的诱因并加 以防避，这对非发作期的病人有预防的作用， 对发作期的病人又具有治疗的作用。致敏过敏 原的避免概括为四个字： “避 ”、 “忌 ”、 “替 ”、 “ 移 ”。 26 （一）、特异性过敏原的避免 “避 ” 避开一切可疑或已明确的致敏原。包括吸 入、食物、接触物等，如有一部分人一闻到敌 敌畏就开始哮喘。 “忌 ” 忌用开一切可疑或已明确的致敏原物质 。主要指食物、药物等。如只要是一吃虾蟹就 开始起荨麻疹。 “替 ” 尽量找到与过敏物（食物、药物）作用 相似，但对机体不产生过敏反应的食物或药物 给予代替。如婴儿对牛奶过敏时，应采用人乳 或是羊乳、豆浆等给予代替。 “移 ” 是对于已知的或对病人经常接触的致敏原 一经查出，应立即移出病人生活环境中。如病 人对室内的花木散发出来的香味过敏，应立即 移出室内。 27 （二）、特异性过敏原的脱敏 1、针对对象 2、特异性脱敏 3、适应症 4、 脱敏的治 疗 5、 组织胺的 脱敏 28 针对对象 （二）、特异性过敏原的脱敏 针对一些难以避免的过敏原（ 空气中的粉尘、花粉、霉菌、尘螨 等）应采取特异性脱敏治疗和防治 ，也是对一种病因的治疗，具有预 防的意义。 29 特异性脱敏 （二）、特异性过敏原的脱敏 是利用对病人有过敏反应的过敏原，制成各种不同 浓度的提取液，给病人反复注射，剂量由小到大，浓 度由稀到浓，赖以培养病人对此类特异性过敏物质的 耐受力，使之与脱敏治疗后再次接触此类物质时，不 再产生过敏现象或使这种过敏现象得以减轻。脱敏的 疗法，一般起效较慢，需要一个相当长的治疗过程， 一般需要持续一年或数年。病情好转是逐渐出现的， 一般疗效比较持久。 30 适应症 （二）、特异性过敏原的脱敏 经过特异性皮试显示对某些吸入物过敏原有 阳性反应的吸入性过敏的患者 虽经皮试对有关吸入物过敏原无明显阳性反应 ，但从病史或激发试验的结果看仍强烈怀疑有此类 吸入物的过敏者，也可酌情使用。 对于食物过敏、药物过敏或是物理过敏的患 者，即使是经过皮试试验呈现强阳性反应，一般均 建议避免疗法而不用脱敏治疗。 对于怀疑昆虫过敏的患者，经昆虫过敏试验 阳性者，如蛾、蜂、蚊等，可用相应的昆虫抗原进 行脱敏治疗。 31 脱敏的治疗 （二）、特异性过敏原的脱敏 抗原浓度的选择 脱敏的疗程维持量脱敏 脱敏注射的方法 32 脱敏的治疗 脱敏抗原浓度的选择： 项目 结果 初始浓度 常规的变应原 + 1:106 + 1:108 + 1:1010-12 特殊的变应原： 较敏感的过敏原 如蒿、豚草、葎草 + 1:108 + 1:1010 + 1:1012-14 注意：反应越强者初始脱敏液浓度越低 ， 反之则越高。 33 脱敏的治疗 脱敏注射的方法： 皮下注射 第 1次 0.1ml 第 2次 0.2ml 共五周一疗程 第 10次 1ml 每周两次注射 同一浓度皮下注射脱敏操作图 每次注射递增 0.1ml 每一个浓度级注射 10次