病毒性心肌炎诊断及治疗PPT课件

1 定义： 心肌局限性或弥漫性的急性或慢性 炎症病变 2 感染 病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风 疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻 疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等 细菌、立克次体 寄生虫、真菌、螺旋体原虫 非感染性 理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素 3 多数急性心肌炎病人可没有临床症状 60%病人有感冒症状 一部分表现为心衰症状 35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛 可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电 图损害性 Q波 4 合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕 厥、心悸 可发生猝死 可表现为全身或肺部血栓 5 轻型或一过性心肌受累型 亚临床型 猝死型 隐匿进行型 心脏扩大、心力衰竭型 房室传导阻滞型 6 60%血沉升高 25%白细胞升高 12%CK-MB升高 IgG效价在 4-6周内升高 4倍表明有急性病毒感 染 心脏特异性抗体对心肌炎不特异，扩张型心肌 病也有 7 心动过速常见 广泛 ST-T变化 心肌梗死型 20%有传导延迟和 LBBB 心脏完全阻滞导致阿 -斯发作，一般不需永久性起搏 器 室上性和室性心动过速 8 9 10 对急性心肌炎患者的治疗有帮助 左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加 15%可发现心室内血 栓 11 同位素心肌扫描 :目前同位素用于心肌炎的 诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。 对心肌炎的诊断有较高的敏感性 ,无创性 ,可反 复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性 者 ,有人报道 5年内死亡。放射性核素标记的抗 肌凝蛋白单克隆抗体 (monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合 , 浓集于坏死的心肌细胞处。 12 从右室取材 活检要在出现症状后早期进行以充分利用 连 续 4天活检就能得到结果 急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸润伴有 邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病 的缺血改变 13 主要条件： 发病同时或病毒感染后 1-3周内出现心脏功能异常表现。 上呼吸道感染或感冒后 1-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴 有 2个以上导联 ST段下降 0.05mv，或多个导联 ST段异常抬高或异常 Q 波。 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T(强调 定性测定 )或 CK MB增高。 病毒学诊断依据：病毒抗体测定。 组织学诊断：心内膜活检。 14 次要条件： 超声心动图检查 X 线胸片 血液动力学检查（左心功能不全患者） 同位素心肌扫描 15 如同时具备主要条件 2项或次要条件 2项加 主要条件 1项即可诊断。急性病毒性心肌炎诊 断时 ,需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、 心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、 甲状腺功能亢进症、 受体高敏状态、结缔组 织病及代谢性疾病等。 16 年龄 4214 性别 62%男性 射血分数 2410% 胸痛 35% MBCK 升高 12% 感冒症状 59% 血沉升高 61% WBC升高 24% 发热 18% 17 1.休息：充分休息能减轻炎症反应。 2.对心肌的治疗 正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶 ,能及 时将氧自由基清除掉 ,使心肌细胞免受损害。心肌炎 时 ,自由基产生增多 ,有些酶活性下降 ,导致心肌细胞 严重受损 ,再加上病毒在细胞内破坏心肌 ,产生心肌细 胞溶解和坏死。因此 ,在心肌炎的急性期采用自由基 清除剂 ,维生素 C(Vitc)、辅酶 Q10、 VitE等治疗 ,特别 是大量 Vitc治疗疗效肯定 ,症状很快消退 ,低血压时疗 效更明显。 18 (1)急性期静脉推或快点 Vitc，一般用量 150- 200mg/kg/d,可加 10%GS 50-100ml快静点或直接静脉 推入 ,每日一次 ,四周为一疗程。对心源性休克 100- 200mg/kg/次 ,静脉推 ,血压升的不理想 0.5-2小时再 推一次 ,血压平稳后 6-8小时一次 ,24小时用 4-6次。 动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后 ,每日腹腔注 射大量维生素 C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻心 肌损伤 ,降低死亡率。 19 (2)对症治疗 心力衰竭者予以 ACEI类药物、 -受体阻滞剂及利尿剂。 心律失常者按心律失常类型选用药物。 休克者抗休克治疗可用升压药。 20 抗菌素应用 ,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子 ,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。为预防细 菌感染引起心肌免疫反应 ,在治疗开始时清除链球菌 感染灶或带菌状态 ,常规用青霉素治疗 ,静脉点滴 , 320万 u/次 , 2-3次 /日。对青霉素过敏者 ,用大环内 脂类或根据咽培养选用有效抗菌素。 对心心动过 速者常选用 阻滞剂氨酰先胺或卡维地络 , 或用钙 桔抗剂。 21 中药治疗 ,常用的急性期静脉点滴有黄芪 40mg,每日一次 ， 2周为一疗程。二周后黄芪 15g、苦参 6g煎服，每日二次， 连服 3-6个月。牛磺酸 2g tid,能气朗 20mg tid，丹参、升脉 饮 ,可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作用 ,降低死亡率。 22 (3)激素治疗 ;病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有 争论。地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改 善电活动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心 肌保护作用，现只用于重症心肌炎早期。常用强的 松 10mg/次 ,每日三次 ,地塞米松 10mg/日或氢化考地 松 100-200mg/日 加 5%GS静点 ,短时间用 ,以后逐渐减 量。 (4)免疫抑制剂：目前存在很大争论 。 23 3. 抗病毒治疗 利巴伟林 (三氮唑核苷 ,Ribavirim);国外动物实 验表明 ,在疾病