病情观察和危重症的抢救护理PPT课件

病情观察及危重患者的 抢救与护理 1 病情观察的概念 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 2 病情观察： 即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具来获得有关病人及其情境的信息过程 ； 观察病情变化是护理工作的一项重要 内容，是一项系统工程，它贯穿于护理 的全过程。 3 护理人员应具备的条件 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 4 病情观察的方法 a直接观察法 :利用感觉器官观察病人 的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、 嗅诊， 护士用自己的眼睛看、耳朵听、 鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、 行为、生理、病理变化等，这是观察病 情最基本的方法。 b间接观察法 :医生、家属交流、 交 接班 阅读病历、各种辅助检查结果，如 心电监护仪 ,血糖检测仪。 5 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部 表现的方法。 方法 : 通过医务人员的 眼睛 直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化 视 诊 6 定义：用听觉听取身体各部发出的声音而 判断正常与否的一种方法 。 方法： 用 耳 或 听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳 气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、 啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何 声音 听 诊 7 定义：通过 手 的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器 外形、软硬度、移动度 触 诊 8 浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法 9 叩 诊 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震 动而产生音响，根据震动和音响的特点来 判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大 小、腹水检测等。 10 嗅诊 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与 疾病的关系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部 ，然后仔细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕 吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 11 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 12 一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于 下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （ 1）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平， 腹上角 90o 13 2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、应观察患者饮食情况，如食量的多少、 饮食习惯、有无特殊嗜好等；饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断患者的营养状态。育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，危重患者分解代谢增强，机体消耗大， 应观察进食、进水量是否能满足机体的应观察进食、进水量是否能满足机体的 需要。需要。 14 3.面容与表情 常见的几种典型面容 :急性病容 ：表现为面色潮红，兴奋不安 ，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热 病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容 ：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。 病危面容 ：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休 克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容 ：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容 ：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 15 急性病容 粘液性水肿 二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 16 体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位 置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎 缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 17 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步， waddling gait） 醉酒步态（ drinking mans gait） 18 19 皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰 竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀 ；热性病皮肤；热性病皮肤 发热病人发热病人 皮肤湿冷；严重脱水、甲皮肤湿冷；严重脱水、甲 状腺功能减退者，皮肤弹性差；状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心源性水肿心源性水肿 ，多，多 表现表现 为下肢水肿为下肢水肿 ；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜 面水肿。面水肿。 20 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐 物的性状、 颜色、气味、量、次数及伴随 症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的 性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿 潴留、便秘、大小便失禁等。 21 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 ，是衡量机体健康状况的指标。 正 常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定 范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压 均可出现不同情况的变化。 22 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症 状。（ 36 37 ） 若体温低于 35 或突然升高达 40 以上 提示病情严重。 23 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于 60次 /min 或多于 140次 /min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变 化。 24 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅 度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸 道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮 式呼吸 成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min ，都是病情严重的征象。 25 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位测的血 压均差异。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。 若舒张压持续高于 95mmHg (12.6Kpa) 以 上，或收缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 26 意识状态的观察 意识障碍 (disturbance 0f consciousness)是指个体 对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度 可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 27 .嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地 处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回 答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入 睡。 28 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠 不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时 间、地点、人物的定向力完全或部分障 碍。 29 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟 睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒， 醒后答非所问，且很快又入睡 30 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信 号。 按其程度可分为： （ 1）浅昏迷 （ 2）深昏迷 31 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺 激 对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全 身肌肉松弛， 深浅反 射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 32 格拉斯哥昏迷计分法（ GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为 3-5分，正常为 15分，总分低于 7分为浅昏迷，低于 3分为深昏迷。 评分为 3-6分说明预后差， 7-10分为预后不良， 11-15分为预后良好 33 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对 称性。 34 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 35 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 36 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 60mmHg 面色、口唇、甲床等色泽转为红润。 散大的瞳孔缩小。 意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射或 挣扎。 有尿 心电图波形有改变 45 并发症 颈及脊柱损伤 胃膨胀 骨折、血气胸、肝脾破裂、脂肪栓塞等。 46 洗胃法 概念： 是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出 一定量的洗胃液，以冲洗并排出胃内容物 ，减轻或避免吸收中毒的一种抢救治疗方 法。 常用有： 口服催吐法 漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 自动洗胃机洗胃法等 47 目的： 1、解毒： 清除胃内毒物，避免毒物吸收， 6h内效 果好； 2、减轻胃黏膜水肿： 幽门梗阻病人，通过洗胃能将胃内 滞留食物洗出，同时给予生理盐水冲洗，可减轻 胃黏膜水肿与炎症； 3、为某些手术或检查作准备。 评估 中毒时间、途径、服毒量、毒物性质，生命体 征、 意识、瞳孔，鼻腔黏膜，活动能力，心理状态及活动能 力。 适应症： 非腐蚀性毒物中毒如有机磷、安眠药、重 金属及生物碱等中毒。 禁忌症： 强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒、肝硬化 伴食道静脉曲张、上消化道出血及穿孔、胃癌。 操作程序免 48 口服催吐： 适用于清醒、合作的病人； 病人取坐位； 嘱病人口服灌洗液后用压舌板刺激其舌根反射性 引起呕吐 ；反复灌洗直至吐出的液体澄清无味 电动吸引洗胃法： 是利用负压原理； 自动洗胃机洗胃法： 通电后自动洗胃机分别完成吸 出胃内容物和向胃内冲注药液的洗胃过程。能 自 动、迅速、彻底 清除胃内容物； 49 注意 事项： (1) 急性中毒 病例，应尽快使用 “口服催吐法 ”， 必要时进行洗 胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要 轻柔， 切勿损伤 食管黏膜或误人气管。 (2) 当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用 温开水 和 生理盐水。 待毒物性质明确后， 再采用对抗剂 洗胃 （各种中毒物的灌洗溶液和禁忌药物 P409 410 ） (3) 吞服腐蚀性毒物 时 禁 给病人 洗胃， 并按医嘱 给予药物 并 迅 速给予物理性对抗剂， 如牛奶等保护胃黏膜。 (4) 为 昏迷病人 洗胃时宜谨慎细致，协助病人采用 去枕 平卧位，头偏向一侧 并防止分泌物或液体吸入到气 管内，预防窒息发生。 50 人工呼吸器的使用 采用人工或机械装置产生通气，用以代替、控制或改变患者的 自主呼吸运动，达到增加通气量，改善换气功能，减少呼吸肌 做功目的。 目的 1、维持和增加机体通气量。 2、改善换气功能。 3、纠正威胁生命的低氧血症。 4、心肺复苏。 评估 1、患者有无自主呼吸及呼吸型态 2、患者意识、脉搏、血压、血气分析等 51 简易呼吸器 1) 辅助呼吸： 将病人头后仰，抬起下颌，扣紧面罩，挤 压呼吸囊， 空气由气囊进入肺部；放松时，肺部气体 经活瓣排出 2) 反复而有规律地进行，频率 16-20次 min ； 一次挤压可有 5001000 ml 空气入肺。 52 呼吸机 53 使用呼吸机注意事项 1、密切观察病人 T、 P、 R、 BP、神志、心肺 情况，根据病情和血气分析结果调整呼吸机参 数和吸氧浓度。 2、 注意观察呼吸机工作是否正常。 3、 及时防治呼吸机治疗的并发症。 1）通气不足 病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉 充盈消失，应增大通气量或减少漏气等 2）通气过度 病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒 症状，应减慢呼吸频率或潮气量。 3）呼吸道阻塞 表现为气道压力异常增高， 应立即清除痰液，找出原因，给予相应处理。 54 护理措施 （一） 保持呼吸道通畅 1、 清醒病人 应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背 ,促使分 泌物咯出， 预防坠积性肺炎； 2、 昏迷病人 应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分 泌物， 防止窒息； （二） 加强临床护理 1、 眼的保护： 防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎； 2、 做好口腔护理： 保持口腔清洁，防止感染； 3、 做好皮肤护理： 防止褥疮发生。 4、 维持肢体功能： 帮助恢复功能，防静脉血栓的形成 55 护理措施 （三） 补充营养