病例分享双联抗血小板聚集治疗PPT课件

病 例 分 享 1 病例资料 主诉 ：患者，女性， 59岁，因 “吐词不清 5+天 ”入 院于 2014年 2月 7日。 现病史： 入院前 5+天无明显诱因出现吐词不清， 伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐 ，无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识 障碍 ,院外就诊，发现血压高 200/100mmHg，使 用静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地 平控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行 加用利血平控制血压，入院前 1天患者吐词不清、 头晕无明显缓解入院于我院内分泌科。 2 病例资料 既往史 :10+年出现血糖升高，随机指血糖 28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用 优泌乐 25，早 22u，晚 24u IH。 3 病例资料 内分泌科查体 ：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面 舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力 v-级，右侧偏身痛觉减 退，腱反射 +，病理征（ -），脑膜刺激征（ -）。 到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林 100mg qd、立普妥 20mg qd,拜新同 30mg qd,优泌乐 25控制血糖。 入院后血压控制在 110/50-130/70mmHg. 2月 11日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能 下床活动。 2月 12日行头颅 MRI提示左侧基底节及额顶叶多 发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。 4 转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双 瞳等大等圆 3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫 ，右上肢肌力 II级，右下肢肌力 III级，全身浅身 感觉无法查，右侧病理征（ +）。 NIHSS=10 5 实验室检查 入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫 全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常， HIV （ ），梅毒（ ）。 血脂： TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L ， TG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白 A1C:9% 6 检查 心电图：正常； 胸片：双肺纹理增多 TCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢 心脏彩超：左室舒张功能减低 7 颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内 动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段 粥样斑块形成（软斑） 头颅 CT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧 顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。 头颅 MRI+弥散 +MRA：头颅 MRI提示左侧基底节及额顶 叶多发性新鲜梗塞灶； MRA：左侧大脑中动脉近中段 变窄 8 9 10 诊 断 1、 左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶 左侧大脑中动脉闭塞 大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良 2、 2型糖尿病 3、动脉粥样硬化症 4、高血压病 3级极高危 11 治疗（转入我科后） 脑保护治疗：胞磷胆碱 0.2tid,依达拉奉 30mg ivgtt bid 抗血小板聚集治疗：波立维 75mg+拜阿司 匹林 100mg 康复治疗。 12 他汀：立普妥 40mg qd（ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L ） 转入我科时血压 125/60mmHg，暂停用降压 药，两天后血压 170/90mmHg左右，给予安 博维 150mg qd，使血压波动在 150/60mmHg 左右。 13 在我科现住院 2周出院，出院前患者吐词不 清好转，右上肢肌力 III-级，右下肢肌力 III级。 14 出院服药 他汀：立普妥 40mg qd（ TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L， TG:2.55mmol/L） 抗血小板聚集治疗：波立维 +阿司匹林（ 3周内） 波立维 75mg qd(3周后） 安博维 150mg qd降压，血压在 130/60mmHg 左右。 15 讨 论 16 1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475. 2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040. 二次卒中的死亡率和致残率显著增高 卒中复发使致残或死 亡风险增加约 9倍 出现过卒中复发 的幸存者死亡率 是未出现过二次 卒中幸存者的 2.67倍 * 2共 370例首次卒中患者，其中 277例存活至 30天，在这些早期幸存者中， 152例在 5年时尚幸存，对这些 幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后 5年时复发性卒中的死亡或致残的风 险 OR为 9.4(3.0-30) 12000年至 2004年期间，研究人员随访了 1345名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有 复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计 1311名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括 124 例卒中复发病人和 417例死亡病人的数据 *对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使 死亡率升高 二次卒中使死亡率翻倍 重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 ! 复发性卒中患者 的死亡或致残 风险 OR为 9.4 (3.0-30) 17 糖尿病 ICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在 2-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包 括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等 卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险 1. Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671. 2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53. 3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206. 4. Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366. 卒中再发风 险 45% 1 和首次卒中相比， 二次卒中再发风 险 40%2 既往缺血性 卒中史 缺血再发风险 至少 1倍 3 多血管床 病变 卒中再发风险 57% 4 ICAS 18 CLAIR研究 -轻型卒中亚组：早期短期联合 氯吡格雷 +阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号 RRR 39.2% P=0.452 RRR 41.4% P0.001 Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003 MES 阳性率（ %） 一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病 7天内的急性缺血性脑卒中或 TIA的患者，有供应相应脑 区的颅内外大动脉狭窄，并且 TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续 7天的氯吡格雷（ 300mg负荷量，继以 75mg Qd）联合阿司匹林 （ 75 160mg）或者阿司匹林 75 160mg单药治疗。 19 国内外权威指南一致推荐 氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物 1. 中华神经科杂志 2010;43: 154-160. 2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337. 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据 表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患 者获益更显著 (I类推荐， A级证据 ) 缺血性卒中二 级预防指南 EUSI 卒中处理指 南 2 欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高 危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、 症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为 首选药物 2013 抗血小板治疗 中国专家共识 3 EUSI：欧洲卒中促进会 sICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 3. 中华心血管病杂志 2013;41: 183-194. 抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)或阿司匹林 (75-150mg/d) 对于高危患者 (如合并糖尿病或 MI)，氯吡格雷优 于阿司匹林 20 2014年 ASA/AHA指南 1、缺血性卒中 /TIA的二级预防推荐使用抗血小板聚集治疗而不是口 服抗凝药物（ I,A）； 2、可单用阿司匹林 (50325 mg/d) （ I,A）或使用阿司匹林 25mg+双 嘧达莫缓释剂 200mg bid（ I,B）作为缺血性卒中 /TIA的二级预防； 3、 2014年美国 ASA/AHA指南提出使用氯吡格雷 75mg作为卒中二级预防