病例讨论重症肌无力PPT课件

重症肌无力 1 内容 l 一例重症肌无力病例介绍 l 重症肌无力概念、分型 l 重症肌无力诊断与治疗 l 三种危象 2 病例介绍 患者赵某，女， 47岁，身高 160cm，体重 85kg， BMI 33.2kg/ 。中心 ICU住院时间 2014.06.012014.06.11 。 3 主诉、现病史 l 主诉： 双眼睑下垂 1年，加重 1月余。 l 现病史： 患者 1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴 复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近 1月来，症 状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音 障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院， 新斯的明实验阳性， CT 检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减 现象， 给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治 疗就诊于我院，门诊以 “重症肌无力 ”收入院。患者自发病以来，神 清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 4 其他信息 l 既往病史：慢性支气管炎 20余年。 l 家族史：否认家族性遗传病史。 l 过敏史：否认食物、药物过敏史。 l 入院诊断：重症肌无力 慢性支气管炎 5 转入 ICU记录 S： 47岁女性，主因 “重症肌无力全身型 ”全麻下行 “胸腔 镜胸腺扩大切除术 ”，今日为术后第三日。患者今日下 午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显胸闷憋气 、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气： PH 7.36， PCO2 40mmHg， PO2 69mmHg， SPO2 92%，考虑 肌无力危象转入 ICU。 6 转入 ICU记录 O： 体温： 36 呼吸： 41次 /分 心率： 80次 /分 血压： 160/80mmHg SpO2： 89% 入室查体： 入室时患者神志清，呼吸困难明显，呼 吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可及 湿罗音，予无创呼吸机支持， S/T模式： FiO2 100%、 IPAP 13mmHg、 EPAP 5mmHg。术区敷 料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双 下肢无水肿。 7 转入 ICU记录 辅助检查： WBC 11.19109/L， 血红蛋白 103g/L， 血小板 314109/L， N% 77.91%， CRP40.3mg/L， 钾 3.95mmol/L，钠 141.1mmol/L，钙 2.37mmol/L， 肌酐 47umol/L，尿素氮 3mmol/L，尿酸 89umol/L， 总蛋白 63g/L，白蛋白 32g/L，总胆红素 14.6umol/L， 直接胆红素 2.2umol/L， 丙氨酸转移酶 95U/L， 天冬氨酸转移酶 62U/L，肌酸激酶同工酶 MB17U/L， 前白蛋白 11.1mg/dl， BNP52.4pg/ml。 凝血四项：凝血酶原时间 10.7秒， D-Dimer 0.75mg/L， PT活动度 111.4%，国际标准化比值 0.85， 活化部分凝血活酶时间 26.6秒， 纤维蛋白原 5.03g/L。 床旁胸部 B超示： 左侧少量胸腔积液，未定位。8 药品名称 剂 量 给药途径及频次 溴吡斯的明片 60mg po q12h (8:00 14:00) 溴吡斯的明片 90mg po q12h (20:00 2:00） 胰岛素注射液 0.9% 氯化钠注射液 60iu 60ml 泵入 (1.5/h) st 泵入 (1.5/h) st 肠内营养乳剂（ TP） 1500ml 鼻饲 qd 注射用还原型谷胱甘肽 0.9% 氯化钠注射液 2.4g 100ml qd ivgtt qd ivgtt 甲硫酸新斯的明注射液 硫酸阿托品注射液 1mg 0.5mg 肌注 st 肌注 st 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 0.9% 氯化钠注射液 4.5g 100ml ivgtt q8h ivgtt q8h 丙泊酚注射液 200mg 泵入（ 0.5mg/kg/h） st 静注人免疫球蛋白 0.9% 氯化钠注射液 (冲管用 ) 0.4g/kg/d 100ml ivgtt st 初始治疗方案 9 药物治疗方案调整 药品名称 剂量 给药途径及频次 葡醛酸钠注射液 266mg q12h ivgtt 吸入用布地奈德混悬液 1mg qid 吸入 多索茶碱葡糖糖注射液 0.3g qd ivgtt 多烯磷脂酰胆碱注射液 5% 葡萄糖注射液 465mg 250ml qd ivgtt qd ivgtt 异甘草酸镁注射液 10ml:50mg/支 20ml qd ivgtt 溴吡斯的明片 90mg q6h po (06-06) 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 0.9% 氯化钠注射液 1000mg 250mg qd ivgtt (06-06) qd ivgtt 注射用奥美拉唑钠 40mg q12h 入壶 10 概念 l 重症肌无力 (MG) 是一种神经 -肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱 受体 (AChR)减少而出现传递障碍的 自身免疫性疾病 。临床主要表 现为骨骼肌无力，具有 晨轻暮重 或 易疲劳 等特点。 l 其发病原因包括自身免疫、被动免疫 (暂时性新生儿 MG) 、遗传 性 (先天性肌无力综合征 )及药源性 (D-青霉胺等 )因素，平均年发 病率约为 7.40/ 百万人 (女性 7.14/ 百万人 , 男性 7.66/ 百万人 ) ，患病率约为 1/ 5000。 MG 在各个年龄阶段均可发病，发病率呈 现双峰现象，在 40岁之前女性发病高于男性 (男：女为 3： 7)，在 40-50岁之间男女发病率相当，在 50岁之后男性发病率略高于女 性 (男：女为 3： 2)。 T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis J . PostgradMed J , 2004, 80: 690-700.11 12 13 病因 l 病因及自身免疫触发机制不详，因为 80%MG 患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感 染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、 使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情 复发或加重。 l 环境 、 遗传 、 胸腺瘤 14 临床表现 l 某些 特定的横纹肌群 表现出具有波动性和易疲劳性的 肌无力症状 , 晨轻暮重 , 持续活动后加重 , 休息后可缓 解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是 MG 最为常见的首发症状 ( 见于 50%以上的 MG 患者 ) , 还可出现 交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍 , 通 常瞳孔大小正常。 面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合 不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力 可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难 、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬 头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状 , 以近端 为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。 15 分型 (1) 型 （眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。 对肾上腺糖皮 质激素治疗反应佳，预后佳。 (2) 型 （全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢， 药物治疗反应好，预后好。 A 型 （轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞 咽和构音障碍， 生活能自理。 B 型 （中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞 咽和构音困难， 自理生活困难。 (3) 型 （重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内 出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。 对药物治疗反应差，预 后差。 (4) 型 （迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由 、 A 、 B 型发展到延 髓性麻痹和呼吸肌麻痹。 对药物治疗反应差，预后差。 (5) 型 （肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。16 实验室检查 l 药理实验 皮下注射胆碱酯酶抑制剂 甲基硫酸新斯的明 1.0- 1.5 mg，可 同时皮下注射 阿托品 消除其 M胆碱样不良反 应注射前可参照 MG临床绝对评分标准记录一次单项肌力 情况 , 注射后每 10min记录 1次，持续记录 60min。以改 善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评 分：相对评分 =(试验前该项记录评分 - 注射后每次记录 评分 ) / 试验前该项记录评分 100%。当相对评分 60%为阳性。 17 实验室检查 l 电生理检查 l 血清学检查 l 胸腺影像学检查 约 15%左右的 MG患者同时伴有胸腺瘤，约 60%左右 MG患者同时伴有胸腺增生，约 20% 25%胸腺瘤患者可出现 MG症状，纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达 94%。 18 重症肌无力症状总结 1、本病见于任何年龄 2、晨轻暮重 3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽 肌群、呼吸肌群。 4、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌 受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。 5、纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达 94%。 神经外科重症医学 19 重症肌无力中的妇女问题 l 每月生理周期 2/3的妇女，重症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。 服用口服避孕药不会影响重症肌无力。 l 怀孕期间 1/3改善； 1/3不变； 1/3恶化。 怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。 溴吡斯的明不透过胎盘。 其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。 l 绝经期 临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂 量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。20 药物治疗 胆碱酯酶抑制剂 一、胆碱酯酶抑制剂治疗： 溴吡斯的明 是最常用 的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有 类型 MG 的一线用药，其使用剂量应个体化，一 般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。 溴吡斯的 明片的推荐剂量为 90-720mg/天 。 21 药物治疗 免疫抑制药物 二、免疫抑制药物治疗： （ 1） 糖皮质激素 （ 2）硫唑嘌呤 （ 3）甲氨蝶呤 （ 4）环磷酰胺 （ 5）其他：环孢素、霉酚酸酯、 FK506 和针对 白细胞抗原的抗体治疗。 22 药物治疗 糖皮质激素 l 糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗 MG, 可使 70% 80% 患者的症状得到缓解或显著改 善。 l 一线药物： 醋酸泼尼松，使用方法： l 从 0.5 1mg/( kgd) 晨顿服开始，视病情变化 情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持 4 16 周后逐渐减量，每 2 4 周减 5 10 mg，至 20 mg 后每 4 8 周减 5 mg，直至隔日服用最 低有效剂量。23 药物治疗 糖皮质激素 l 病情危重，可使用 糖皮质激素冲击治疗 ，期间须严密 观察病情变化 , 因 糖皮质激素治疗的 4-10 d内可导致 肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。 l 方法：甲泼尼松 1000 mg/ d 静脉注射 3 d，然后改为 500 mg/ d 静脉注射 2 d，或地塞米松 10 20mg/ d 静 脉注射 1 周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松 1 mg /(kgd) 晨顿服。症状缓解后，维持 4 16 周后逐渐减量，每 2 4 周减 5 10 mg，至 20 mg 后每 4 8 周减 5 mg， 直至隔日服用最低有效剂量。 24 该患者激素冲击治疗方案 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1000mg 3天 500mg 3天 250mg 3天 100mg 3天 口服醋酸泼尼松 1 mg /(kgd) 晨顿服 25 药物治疗 糖皮质激素 l 糖皮质激素剂量换算关系为： 氢化可的松 20 mg= 可的松 25 mg= 醋酸泼尼 松 5 mg= 甲泼尼松 4 mg= 地塞米松 0.75mg 。 26 药物治疗 硫唑嘌呤 l 硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不 及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激 素效果更好。多于使用后 3个月左右起效。其使用方法为 ：儿童按体质量 1-3mg /(kg d)，成人按体质量 2-4 mg /(kg d)，分 2-3次口服，可长期使用。 27 药师监护 l 在使用免疫抑制剂时应定监测 肝肾功能 以及 血常规 和 尿常规 。如 果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大 ( 如转 氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显 ) 则应停用或者选用其他 药物。 l 使用激素应监测（ 1）体温、血象、 CRP、 PCT等感染指标； （ 2）血糖、肝肾功能； （ 3）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可 能出现消化道溃疡、消化道出血； （ 4）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡 漠、幻觉、妄想等）；28 药物治疗 静脉注射用丙种球蛋白 三、主要用于病情急性进展的 MG 患者、胸腺 切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换 疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度 MG 患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖 皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量 400 mg / ( kgd) 静脉注射 5d，作用可持续约 2 个月左右。 29 治疗 血浆置换 四、血浆置换：用于病情急性进展的 MG 患者、 胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。长期重复 使用并不能增加远期疗效。血浆置换第 1 周隔日 1 次，共 3 次，其后每周 1 次。交换量每次用健康人 血浆 1500 mL 和 706 代血浆 500 mL，作用可持续 约 1 3 个月。 需要注意的是在丙种球蛋白使用后 3 周内不进行血浆置换。 30 治疗 胸腺摘除手术治疗 l 确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，可不考 虑 MG 的严重程度，早期手术治疗可以降低肿 瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的 MG 患者 ，轻型者 (Osserman 分型 ) 通常不能从 手术中获益，而相对较重患者 ( Osserman 分 型 B ) 特别是全身型合并 AChR抗体阳性 的 MG 患者临床症状则可能在手术后得到缓解 ；对于未成年 MG 患者是否需要胸腺摘除手术 仍存在争议，一般选择手术的年龄为 18 周岁 以上。 31 其他治疗 l 呼吸肌训练和在轻型 MG 患者中进行力量锻炼 , 可以改善肌力。建议患者控制体质量、限制日常 活动、注射季节性流感疫苗等。 32 重症肌无力慎用药物 l 药物治疗中的注意事项： M G 患者慎用的药物包括： l 部分 激素类 药物 (如糖皮质激素、甲状腺素等 ) 、 l 部分 抗感染药物 (如氨基糖甙类抗生素等 ) 、 l 部分 心血管 药物 (如利多卡因、奎尼丁、 B 受体阻滞剂、维 拉帕米等 ) 、 l 部分 抗癫痫 药物 (如苯妥英钠、乙琥胺等 ) 、 l 部分 抗精神病 药物 (如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮 等